Top 36 Nanda 간호 진단 예시 15537 Good Rating This Answer

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간호학과 CASE 간호진단 내리는 방법! 몇 가지 팁 알려드려요🧡

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NANDA 간호진단 모음 레포트

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Most searched keywords: Whether you are looking for NANDA 간호진단 모음 레포트 간호진단 정할 때 이 자료만 있으면 도움 많이 됩니다. 목차. 1. 영양부족 2. 감염 위험성 3. 고체온 4. 변비 5. 설사 6. 1. 영양부족 # 간호진단 #1 오심, 구토, 식욕부진과 관련된 영양부족 #2 금식과 관련된 영양부족 #3 설사와 관련된 영양부족 #4 식후 통증, 식사에 대한 두려움과 관련된 영양부족 #5 영양소의 흡수장애와 관련된 영양부족 #6 간의 기능 부전과 관련된 영양부족 #7 연하곤란과 관련된 영양부족 #8 체중감소와 관련된 영양부족 #9 질병 진행과 관련된 영양부족 #10 악성 종양의 영향과 관련된 영양부족 ▣ 간호계획 #1 오심, 구토, 식욕부진과 관련된 영양부족 1) 신체검진, 식사력, 식사양상을 통해 영양 상태 사정한다. 2) ..간호진단,NANDA,난다간호진단,NANDA간호진단,간호과정
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영역1 건강증진

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평범한 N년차 간호사의 소소한 일상

NANDA 간호진단 간호학과과제 공유 간호사이야기 간호학과 컨퍼런스 자료 본문

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NANDA 간호진단 모음 레포트

소개글 NANDA 간호진단 모음이에요~!

간호진단 정할 때 이 자료만 있으면 도움 많이 됩니다.

목차 1. 영양부족

2. 감염 위험성

3. 고체온

4. 변비

5. 설사

6. 배뇨장애

7. 소변정체

8. 조직관류변화

9. 체액과다

10. 체액부족

11. 체액부족 위험성

12. 비효율적 호흡양상

13. 가스교환 장애

14. 기도개방 유지 불능

15. 비사용 증후군 위험성

16. 방어 능력 저하

17. 조직 손상

18. 구강점막 변화

19. 피부 손상

20. 언어소통 장애

21. 비효율적인 대응

22. 운동 장애

23. 말초 신경 혈관 기능장애 위험성

24. 감각 지각 변화

25. 활동의 지속성 장애

26. 연하 장애

27. 수면 장애

28. 피로

29. 환경변화 부적응 증후군

30. 자가간호 결핍

31. 신체상 장애

32. 무력감

33. 사고과정 장애

34. 지식 부족

35. 통증

36. 만성 통증

37. 불안

38. 신체 손상 위험성

본문내용 1. 영양부족

# 간호진단

#1 오심, 구토, 식욕부진과 관련된 영양부족

#2 금식과 관련된 영양부족

#3 설사와 관련된 영양부족

#4 식후 통증, 식사에 대한 두려움과 관련된 영양부족

#5 영양소의 흡수장애와 관련된 영양부족

#6 간의 기능 부전과 관련된 영양부족

#7 연하곤란과 관련된 영양부족

#8 체중감소와 관련된 영양부족

#9 질병 진행과 관련된 영양부족

#10 악성 종양의 영향과 관련된 영양부족

▣ 간호계획

#1 오심, 구토, 식욕부진과 관련된 영양부족

1) 신체검진, 식사력, 식사양상을 통해 영양 상태 사정한다.

2) 매일 체중을 측정한다.

3) 섭취량과 배설량을 관찰한다.

4) 식욕을 증진시킬 수 있는 환경을 조성한다.

5) 처치나 투약으로 인해 식욕을 방해하는 것을 피하도록 한다.

6) 오심, 구토를 감소시키는 약물을 투여한다.

7) 개인위생을 증진시킨다.

8) 가능한 범위 내에서 좋아하는 음식을 먹도록 한다.

9) 너무 많은 양을 한꺼번에 주지 않고 자주 소량씩 먹도록 한다.

10) 먹을 때 편안한 자세를 취하도록 한다.

11) 혈액검사 결과를 확인한다.

#2 계속적인 금식으로 인한 영양 요구의 증가와 관련된 영양부족

1) 최근의 영양상태와 증가된 대사요구량을 사정한다.

2) CBC, Electrolyte 수치를 모니터한다.

3) 비경구 영양 및 수분과 전해질을 정맥으로 투여한다.

4) 매일 체중을 측정한다.

5) 구강간호를 실시한다.

2. 감염위험성

# 간호진단

#1 부적절한 배액관 관리와 관련된 감염위험성

#2 침습적 시술과 관련된 감염위험성

#3 조직 손상과 관련된 감염위험성

#4 부적절한 칼로리 섭취와 관련된 감염위험성

#5 수술과 관련된 감염위험성

#6 후천성 면역 결핍과 관련된 감염위험성

#7 병원체 노출에 대한 지식부족과 관련된 감염위험성

#8 고혈당과 관련된 감염위험성

#9 유치도뇨관 삽입과 관련된 감염위험성

#1 부적절한 배액관 관리와 관련된 감염위험성

Nanda 간호진단 2018-2020 한눈에 보기

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간호학과 학생이라면 누구라도 해봐야할것이고 4학년 끝까지 과제가있는 “case study(간호진단/간호과정)” 이있습니다. 하지만 간호진단을 내릴때에는 아무거나 막 갖다가 붙이시면 안됩니다. A와 관련된B에서 B부분에는 정해져있는 진단을 넣어야 하는데요. 이것이 바로 NANDA 간호 진단 입니다. 아래에 참고하시라고 난다 진단의 예시를 써놓겠습니다.

영역1 | 건강증진

1) 건강인식

＊건강지식 증진 가능성

＊좌식 생활양식

＊여가활동의 부족

2) 건강관리

＊취약노인 증후군 위험성

＊취약노인 증후군

＊지역사회 건강결여

＊비효과적 건강유지

＊위험한 건강행위

＊비효과적 건강관리

＊건강관리 증진 가능성

＊비효과적 가족 건강관리

＊방어능력의 저하

영역2 | 영양

1) 섭취

＊영양 증진 가능성

＊영양부족

＊불충분한 모유

＊비효과적인 모유수유

＊모유수유 중단

＊모유수유 증진 가능성

＊비효과적 청소년 식사양상

＊비효과적인 아동 식사양상

＊비효과적인 영아 수유양상

＊영양불균형

＊비만

＊과체중

＊과체중의 위험성

＊연하장애

영역3 | 배설

1) 비뇨기능

＊기능적 요실금

＊축뇨성 요실금

＊신경인성 요실금

＊복압성 요실금

＊긴박성 요실금 위험성

＊긴박성 요실금

＊배뇨장애

＊소변정체

＊요배설 향상 가능성

2) 위장기능

＊변비

＊상상변비

＊변비 위험성

＊설사

＊위장관 운동기능 장애

＊변실금

＊위장관 운동기능 장애의 위험성

3) 호흡기능

＊가스교환장애

영역4 | 활동/휴식

1) 수면/휴식

＊불면증

＊수면 향상 가능성

＊수면박탈

＊수면 패턴장애

2) 활동/운동

＊비사용 증후군 위험성

＊침상 체위이동장애

＊휠체어사용 장애

＊신체운동장애

＊이동능력 장애

＊보행장애

3) 에너지균형

＊배회

＊피로

＊에너지 교류장애

4) 심폐 및 맥관반응

＊활동의 지속성 장애

＊활동 지속성 장애 위험성

＊심박출량 감소

＊비효과적 호흡양상

＊위장관류 감소위험성

＊신관류 장애위험성

＊말초조직관류 장애

＊호흡기능 장애

＊뇌 조직 관류 장애의 위험성

＊말초조직관류의 장애

＊말초조직 관류 장애의 위험성

＊호흡기제거에 대한 부적응

5) 자가간호

＊자가간호 향상 가능성

＊비효율적 가정 관리

＊자가간호 결핍 : 옷 입기

＊자가간호 결핍 : 목욕하기

＊자가간호 결핍 : 식사하기

＊자가 간호 결핍 : 화장실 사용

＊태만

영역5 | 지각/인지

1) 주의력

＊편측성 지각장애

2) 지남력

＊환경 인지장애 증후군

3) 감각/지각

4) 인지

＊급성 혼돈

＊만성 혼돈

＊급성 혼돈의 위험성

＊비효과적 충동조절

＊지식부족

＊지식 향상 가능성

＊기억 장애

5) 의사소통

＊의사소통 장애

＊의사소통 향상의 가능성

영역6 | 자아인식

1) 자아개념

소재목3

1) 자아개념

＊절망감

＊인간 존엄성 손상의 위험성

＊외로움의 위험성

＊자아정체성의 장애

＊자아정체성의 장애 위험성

＊자아개념 향상 가능성

2) 자긍심

＊만성적 자긍심 저하

＊상황적 자긍심 저하

＊만성적 자긍심 저하 위험성

＊상황적 자긍심 저하 위험성

3) 신체상

＊신체상의 장애

영역7 | 역할관계

1) 보호자 역할

＊비효율적인 모유수유

＊모유수유의 장애

＊돌봄 제공자 역할 부담감

＊돌봄 제공자 부담감의 위험성

＊부모역할의 장애

＊부모역할 향상가능성

＊부모역할의 장애 위험성

2) 가족관계

＊애착 장애의 위험성

＊가족기능의 장애

＊가족기능 중단

＊가족기능 향상 가능성

3) 역할수행

＊관계장애

＊관계 증진 가능성

＊관계 장애의 위험성

＊부모역할 갈등

＊사회적 상호작용의 장애

영역8 | 성

1) 성기능

＊성기능 장애

＊성문제의 호소

2) 생식

＊출산과정의 장애

＊출산과정 증진 가능성

＊출산과정장애의 위험성

＊모아관계 위험성

영역9 | 대응/스트레스 내성

1) 외상후 반응

＊외상후 증후군

＊외상후 증후군 위험성

＊강간상해 증후군

＊환경변화 스트레스 증후군

＊환경변화 스트레스 증후군의 위험성

2) 대응반응

＊비효과적 활동 계획

＊비효과적 활동 계획의 위험성

＊불안

＊비효과적 대응

＊방어적 대응

＊대응 향상 가능성

＊지역사회의 비효율적 대응

＊지역사회 대응의 증진 가능성

＊가족의 비효과적 대응

＊가족의 대응불능

＊가족의 대응 증진 가능성

＊죽음불안

＊부정반응

＊치유가능성의 부족

＊두려움

＊슬픔

＊복합적 슬픔

＊힘의 향상 가능성

＊무력감

＊무력감 위험성

＊회복력 손상

＊회복력 증진 가능성

＊만성 비탄

＊과도한 스트레스

3) 신경반응 스트레스

＊자율신경반사의 장애

＊자율신경반사의 장애 위험성

＊영아의 비조직적 행위

＊영아의 조직적 행위 향상 가능성

＊영아의 비조직적 행위 위험성

＊두개내압 조절력 감소

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NANDA 간호진단 , 간호학과과제 공유, 간호사이야기, 간호학과 컨퍼런스 자료

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2020/03/11 – [분류 전체보기] – 간호학과 컨퍼런스 자료 : 결핵성 흉막염 케이스 발표, 간호진단, 간호중재

2020/03/11 – [주인장 이야기/간호사 이야기] – 응급실 실습케이스 발표 자료, 간호학과 컨퍼런스 자료, 간호진단, 간호중재 : 담석증(Cholelithiasis) 2편

2020/03/11 – [주인장 이야기/간호사 이야기] – 응급실 실습케이스 발표 자료, 간호학과 컨퍼런스 자료, 간호진단, 간호중재 : 담석증(Cholelithiasis) 1편

■ 일반적 사항

1. 인적사항

이름: 박○○ 성별: 여자 연령: 75세

주소: OO시 OO동 OO아파트 OO호

결혼상태: 사별 교육수준: 초등학교 졸업

직업 및 직위: 복지회관 노인일자리관리사

경제수준(평균 월수입): 백만원

입원경로 – 외래: 응급실: ○ 기타:

입원방법 – 보행: 바퀴의자: 들것: ○(S-car) 기타:

진단명: Lt’femur neck fx’ , HTN

발병일:

주증상: Lt’ hip pain

키: 145 cm 체중: 50 kg

흡연: 무( ○ ) 유( ) 음주: 무( ○ ) 유( )

투약: 무( ) 유( ○ ) 종류: 고혈압약(목포 이○○ 내과)

아스피린정 100mg Aspirin 1T QD 뇌졸중,심장질환 예방차원복용 ★9/16 아침까지 복용 프리살탄플러스정20/12.5mg 1T QD 항고혈압제 조바코정 1T QD statin제제

활력징후 – 체온: 37.5 ℃ 맥박: 80 회/분 호흡: 16 회/분 혈압: 150/80 mmHg

2. 가족사항 및 병력

3. 과거력

2008년도 요추협착증 OP -> OO병원

2010년도 HTN 진단 -> 약물복용중(이ㅇㅇ내과)

(약물 복용의 필요성을 알며 정기적으로 혈압을 측정하며 관리함)

(현훈등의 증상 발생시 주치의와 상의하여 약물복용을 조절해야 함을 알고있다고함)

1.건강증진(Health Promotion)

과거/현재 건강섭생의 이행: 10년전 고혈압 진단 받은이후 의원에서 정기적 검진 시행함

약물 복용의 중요성을 알며 정기적으로 혈압을 체크하며 관리함

장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성: 건강증진에 대한 정보요구도가 높고 스스로 건강을 챙기려노력하심

대상자의 관점: 현재 질환의 예후에 대한 불안감 있음

치료이행의 정도 적극적 (ㅇ) 소극적( )

2.영양(Nutrition)

건강식품의 섭취 안 함( ● ) 함( )

식욕상태 왕 성( ) 보 통( ● ) 식욕부진( )

체중 증 가( ) 감 소( ) 유 지( ▲ ) -> 입원이후 측정불가

식사종류 일반식( ● ) 금 식( ) 특별식이( )

음식물섭취 경로 구 강( ● ) 비위관( ) 위 루( )

총비경구영양(TPN)( ) 정맥수액( )

좋아하는 음식: 채식위주식단(나물반찬) 싫어하는 음식: 생선종류(고등어구이)

일일 식사횟수: 평상시: 식사:3회 간식:2회 현재: 식사:3회

음식 알레르기: 무( ● ) 유( )

수분섭취:평상시 수분섭취량 잘 모름 / 입원이후 하루 약 800ml

3.배설/교환(Elimination/Exchange)

배뇨빈도: 회/일

양상: 정상( ) 빈뇨( ) 배뇨지연( ) 긴박뇨( )

경로: 정상( ) 도뇨관삽입( ● ) 방광루( )

기타:

배변빈도: 9/23 (+)

양상: 변비( ) 설사( ) 실금( )

경로: 정상( ● ) 기타경로: 기저귀 착용중

호흡

호흡곤란 무( ● ) 유( ) 촉진요인:

좌식호흡:

보조근육사용: 흉곽확장:

입술을 오므리고 숨을 쉼: 비익호흡:

흉부검진: 술통형( ) 측만증( ) 기타:

기 침: 무( ● ) 유( )

기침 시 객담배출: 무( )

유( ) 색: 양: 농도:

4. 활동/휴식(Activity/Rest)

1) 수면시간: 입원전 6시간/일 -> 수술이후 수면장애 호소하는 모습 관찰되며 잠들기 어렵다고함->4시간/일 추정됨

2) 수면여부: 예( )

아니오( ● ) 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함/지속적으로 피로감 호소함

3) 수면보조물(베개, 약물, 음식등)->약물 처방 원하지 않으며 간호사 처치와 라운딩으로 인한 소음 환경변화 원하는 모습 관찰됨

4) 낮잠 여부: 무( ) 유( ● ) -> 눈을감고 누워있으나 주변소음과 간호처치로 인하여 쉽게 잠들지 못했다고함

5) 기동성 장애: 무( ) 유( ● )

6) 일상활동의 제한: 무( ) 유( ● )

7) 보조기구(지팡이.보행기,의수족): 무( ) 유( ● )

8) 피로나 허약감 호소: 무( ) 유( ● )

9) 운동습관: 입원전 아침마다 보행운동 1시간

10) 물리적 의뢰여부: 무( ) 유( ● )

11) 여가활동: 복지관에서 포크댄스

12) 사회활동: 노인보지관 근무중임

13) 호흡곤란: 무( ● ) 유( ) 촉진요인:

좌식호흡:

보조근육사용: 흉곽확장:

입술을 오므리고 숨을 쉼:

비익호흡:

흉부검진: 술통형( ) 측만증( ) 기타:

기 침: 무( ) 유( )

기침 시 객담배출: 무( )

유( ) 색: 양: 농도:

14) 활동 제한

기동: 자세( ● ) 몸무게지탱( ● ) 균형( ● )

옷입기( ● ) 몸치장( ● ) 구강청결( ● )

대소변보기: 화장실( ) 이동식변기( ) 침상변기( ● )

목욕: 샤워( ) 통목욕( ) -> 불가함

5. 지각/인지(Perception/Cognition)

1) 지각

시각 – 시각장애 무( ● ) 유( )

시각장애의 원인

시력교정 무( ● ) 유( )

시력교정의 종류: 안경( ) 콘택트렌즈( ) 기타( )

청각- 청각장애 무( ● ) 유( ) 원인:

청력교정 무( ● ) 유( ) 종류: 보청기( ) 기타( )

후각 – 후각장애 무( ● ) 유( ) 원인:

미각 – 미각장애 무( ● ) 유( ) 원인:

촉각- 촉각장애 무( ● ) 유( )

부위:

원인:

종류: 저렴( ) 둔감( ) 과민( ) 무감각( ) 기타( )

2) 의사소통

언어장애: 무( ● ) 유( )

언어장애 종류: 말하기( ) 듣기( ) 쓰기( ) 이해하기( )

언어장애 원인:

기관절개술: 무( ● )

유( ) 언어장애: 변화된 의사소통방식:

3) 지식

교육수준 무학( ) 초( ● ) 중( ) 고( ) 대( ) 대학원( )

질병에 관한 지각 및 지식: 잘 이해함( ) 이해함( ) 보통( ● ) 모름( ) 전혀 모름( )

검사에 관한 지각 및 지식: 잘 이해함( ) 이해함( ) 보통( ● ) 모름( ) 전혀 모름( )

수술에 관한 지각 및 지식: 잘 이해함( ) 이해함( ) 보통( ) 모름( ● ) 전혀 모름( )

질병과 치료에 대한 잘못된 인식: 수술이후 6개월동안 보행 불가능하다고 생각함

알고자 하는 정보: 수술이후 예후(보행여부,활동범위)

현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력포함):

왼쪽 대퇴부경부 골절

현재 사용 약물:

주사제 하트만 1L 혈액대용제 덱사메타손 5mg QD 부신호르몬제 통증완화 세포테탄 1.0g BID 항생제 감염예방 암브록솔 2ml BID 진해거담제 수술이후 부동으로 인한 호흡기계 합병증 예방 라니티딘 BID 소화성궤양용제 수술이후 금식으로 인한 위장질환 예방 헤파멜즈 500mg BID 간장제 수술이후 간손상예방 트라마돌 50mg BID 진통제 수술이후 진통효과 디크놀90mg 1@ prn BID IM 진통제 수술이후 진통효과 페치딘50mg 0.5@ prn BID 마약성 진통제 수술이후 진통효과 경구약 셀시브캡슐200mg 1C*BID 세레콕시브(관절통증) 수술이후 진통효과 타세놀ER650mg 1T*BID 아세트아미노펜 수술이후 진통효과 리리카캡슐75mg 1C*HS 중추신경계약 수술이후 진통효과 알비스정 1T*BID 위장약 위장질환 예방

과거의 입원 및 수술 경험: 2010년 요추협착증 수술

과거 병력: 2010년도 HTN 진단 -> 약물복용중(이ㅇㅇ내과)

혈압약은 평생 꾸준히 복용해야 하며 매일 혈압을 측정하여 양상을 확인해야함을 알 고있으며 현훈등의 증상이 있을 때 주치의와 상의해야 하는 부분을 알고 있음

학습 준비상태: 건강관리에 적극적이며 대상자가 시행할수 있는 부분은 독립적으로 하려고 하면서 책자등으로 건강관리와 수술이후 예후에 대해 학습하려고함

4) 지남력

의식수준: alert( ● ) drowsy( ) stupor( ) semicoma( ) coma( )

지남력: 사람: 유 장소: 유 시간: 유

해독/의사소통의 적절성: 의사소통 양호함/상황에 적절한 표현가능

기억력 장애 : 무( ● ) 유( ) 최근: 과거:

6. 자아 지각(Self-Perception)

1) 자아개념

외모에 대한 만족도: 매우 만족( ) 비교적 만족( ) 보통( ● )

불만족( ) 매우 불만족 ( )

2) 현재 상황에 대한 인식: 희망( ) 통제가능( ) 무력( ● ) 절망( )

3) 질병/수술이 미치는 영향: 자발적인 생활활동 불가함, 직장 잃음

4) 사회생활 무력감 위험성

타인과의 관계: 고립( ) 위축( ) 상호작용( ● )

보호자와의 관계: 고립( ) 위축( ) 상호작용( ● )

의료인과의 관계: 고립( ) 위축( ) 상호작용( ● )

혼자라는 느낌의 표현: 아니오( ● ) 예( ) 이유:

7. 역할관계(Relationships)

1) 직업 만족도: 매우 만족( ) 비교적 만족( ● ) 보통( )

비교적 불만족( ) 매우 불만족 ( )

2) 대인관계: 매우 사교적( ● ) 비교적 사교적( ) 비사교적( )

3) 경제 상태: 상( ● ) 중( ) 하( )

4) 가족관계

결혼상태: 미혼( ) 기혼( ) 기타: 사별

자녀수 : ( 4 )명 1남3녀

가정 내 역할 : 자녀들의 의사결정시 자문을함

가정 내 역할에 대한 자가평가: 아주 잘함( ) 잘함( ● )

보통( ) 못함( ) 아주 못함( )

부부관계(이성): 매우 만족( ) 비교적 만족( ) 보통( ● )

비교적 불만족( ) 매우 불만족( )

자녀양육방법: 온화함

5) 가족의 지지 정도: 협조적( ● ) 비협조적( )

8. 성(Sexuality)

성관계: 만족( ) 불만족( ) 이유: 사별

신체적 제약/질병으로 인한 영향: 보행과 체위변경등 활동 불가함

성적 관심사, 습관 혹은 문제점:

9. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)

최근의 스트레스 생활사건: 무( ● ) 유( )

정서상태: 매우 안정( ● ) 안정( ) 불안정( ) 매우 불안정( )

현재질병에 대한 느낌: 수용( ● ) 무관심( ) 분노( ) 부정( )

평상시 대상자의 대응 방법: 독립적(●) 의존적( )

평상시 가족의 대응 방법: 가족간의 회의, 상호작용으로 해결

지역사회의 대응 방법:

신체적 반응: 좌측 대퇴부 경부골절로 체위변경 불가능하며 좌위 자세시 통증

이용 가능한 지지체계: 노인복지관에서 경제적,정서적지지

감정의 언어적 표현(불안,두려움,분노,죄의식,수치심,슬픔 등)

의사결정 양상: 타인중심( ) 자기중심( ● )

10. 삶의 원리(Life Principles)

1) 종교: 기독교( ● ) 불교( ) 가톨릭( ) 기타( ) 무( )

신앙생활정도: 매우 적극적( ) 비교적 적극적( )

보통( ) 소극적( ● ) 매우 소극적( )

주요 신앙생활습관:

종교상담 의료요구: 무( ● ) 유( )

종교에 대한 신념: 강함( ) 보통( ) 약함( ● )

2) 삶의 목표: 편안한 임종을 맞는것

3) 자신의 삶에 대한 만족감: 매우 만족( ● ) 만족( ) 보통( )

불만족( ) 대단히 불만족( )

11. 안전/보호(Safety/Protection)

1) 활력징후

체온: 37.5 ℃ 측정부위: 액와

호흡: 16 회/분 호흡을 위한 보조기구: 무( ● ) 유( )

맥박: 80 회/분 측정부위: 요골동맥

인공심박동기착용: 무( ● ) 유( )

혈압: 150/80 mmHg 측정부위: 상완부

2) 피부

피부손상: 무( ) 유( ● ) 손상부위: coccyx, Lt femur

손상종류: 찰과상( ) 발진( ) 욕창( ● ) 화상( ) 열상( )

점상출혈( ) 기타: 수술로 인한 절개,봉합

외과적 절개: 무( ) 유( ● ) 부위: 좌측 대퇴부

외과적 드레싱: 무( ) 유( ● ) 부위: 좌측 대퇴부

개구부/장루: 무( ● ) 유( ) 부위:

장루관 형성술 의뢰: 아니오( ● ) 예( ) 의뢰일자:

피부 탄력성: 양호( ) 보통( ● ) 불량( )

부종: 무( ) 유( ● ) 부위: 수술부위 정도: 절개부위 5cm 정도 범위

3) 면역 피부손상

림프절 비대: 부위:

백혈구 수: 감별 백혈구:

제6흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응:

12. 안위(comfort)

통증/불편감: 무( ) 유( ● ) 급성통증( ● ) 만성통증( )

시작시기: 수술이후부터 지속시간: 지속

부 위: 좌측 대퇴부 방사여부:

관련요인: 수술

악화요인: 체위변경, 이동시

완화요인: 부동자세유지, 환부 밑으로 솜베개 적용, 얼음팩 유지, 심호흡, 티비보기

방문객과 대화, 이완요법

오 심: 무( ● ) 유( ) 관련요인:

악화요인:

완화요인:

13. 성장/발달(Growth/Development)

해당 연령에 맞는 성장발달 여부: 예( ● ) 아니오( )

지역사회간호사에게 의뢰: 예( ) 보조적( ) 의존적( )

■ 신체사정 도구

체중: 50kg 신장:145cm 체온: 37.5 맥박: 80 호흡: 16 혈압: 140/80

검진부위 결과(해당되는 것에 V, 간단히 기술) 문진(Review of system) 일반 열, 피로, 수면장애, 체중변화, 식욕변화 ●(미열,환경변화로인한 수면장애) 눈 안경, 콘텍트렌즈, 흐린시야, 분비물, 가려움증, 광과민성 귀, 코, 목 귀 통증, 청력상실, 이명, 귀 분비, 목 통증, 연하곤란, 치과문제 목 통증, 경직, 뻣뻣함 피부 발적, 홍반, 정맥류, 가려움, 궤양, 부정, 점의 변화 ●(수술부위 열감,부종) (수술이후 부동자세 유지로 인해 엉덩이뼈 주변으로 붉은 발적이 관찰되며 소양감 호소하는 모습 보임) 호흡기 숨참, 천명음, 기침 심장 흉부통증, 심계항진, 빈맥, 기절 내분비 과도한 갈증/배고픔, 온도에 대한 과민 소화기 오심, 구토, 설사, 변비, 복통, 속쓰림 비뇨기 배뇨곤란, 혈뇨, 빈뇨, 급박뇨, 실금, 생식기 분비물 ●(유치도뇨관 적용중) 근골격계 통증, 경직, 종창, 허약, ROM 감소 ●(통증,운동감소) 신경계 어지러움, 편측 허약, 무감각, 저림, 우울, 기억력 변화 신체검진(Physical examination) 일반상태 깨끗하고 정상적인 복장, 좋은 영양상태, 급성문제 없어 보임 피부 병변, 발적, 청색증, 홍반, 멍 등, 체모상태, 온도, 습도, 질감, 탄력성, 압통 ●(환부주변으로 부종, 멍관찰됨)(coccyx site로 3cm정도의 붉은발적 관찰되며 엉덩이로 가려움불편감 있다고 함) 머리/얼굴 병변, 압통, 종양, 얼굴 대칭성 목 경부 임파절(부종, 압통), 갑상선 비대, 결절, 경정맥 잡음 입과 인후 치아(수, 의치, 충치, 빠지거나 치료한 치아), 구강 내 병변(부종, 색 상처, 궤양, 출혈 등) 눈 공막색, 결막 충혈 여부, 시야범위, 안저검사, 안구운동검사, 동공 반사, 크기 귀 통증, 고막 시진(손상 없음, 발적, 분비물 없음) 코 양측 비공 개방상태, 분비물, 발적, 통증 흉곽과 폐 청진, 부속근 사용 여부 심장 시진: 전흉부 맥박, 견축, 비대, 부종, 진동 청진: 심음의 횟수, 리듬, 크기, 강도, 잡음, 경동맥의 잡음 말초순환 하지, 발의 크기, 대칭성, 온도, 병변, 좌우 비교 말초동맥: 측두동맥, 상완동맥, 요골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 족배동맥, 좌우 비교 근·골격 ROM 범위, 근육긴장도, 근력, 압통, 덩어리 ●(왼다리로 감각,순환 이상없으나 운동시 통증 호소함) 복부 복부 형태(주상, 편평, 팽만, 비만), 대칭, 제대의 상태(윤곽, 위치) 잡음 청진, 복부 내장기관 비대, 압통 항문 시진: 항문열상, 치질, 치루 농양 유방 좌우 크기, 균형 비교, 함몰, 결절, 유두 분비물 생식기 탈장 확인, 남: 분비물, 병변, 전립선 비대, 통증, 음낭 덩어리 여: 분비물, 병변, 자궁경부검사 ●(foley 적용중으로 dailly perineal care) 정신상태 언어 구사상태, 정서상태, 의식수준, 지남력: 시간, 장소, 사람 신경계 심부건 반사, 소뇌기능검사(걸음걸이, 균형검사, 미세조정운동) 감각기능검사, 운동장애, 뇌신경검사

■ 질병에 관한 문헌 고찰

1. 질병명 : 대퇴 경부 골절(Fractures of the neck of the Femur)

2. 정의

대퇴골 근위부는 대퇴골 두, 대퇴 경부 그리고 전자부로 구성되어 있으며, 대전자부는 고관절 외전근의 부착부에 의해 형성된 견인 골단이며 근위 대퇴골 후내측에는 장요근의 견인에 의해 소전자부가 형성돼 있다. 비구는 장골, 좌골, 치골로 구성되며 대퇴골 두는 구의 3분의 2를 이루고, 그 축은 정상적으로는 대퇴 경부의 축과 평행을 이룬다.

근위 대퇴부의 내 골주계는 대퇴골 두와 경부에 주어지는 스트레스에 의해 만들어지며, 일∙이차성 압박골 군, 일∙이차성 장력골 군,대전자골 군 등 다섯 군으로 나눌 수 있다. 고관절 부 골절의 금속 내 고정 시에 그 안정성은 해면골의 상태에 따라 영향을 받으므로 골다공증의 유무 및 정도는 안정성에 중요하다.

대퇴골 두 내로 들어가는 골단 동맥들은 활막하 관절낭내 동맥환에서 기시하며, claffy는 관절낭 내 골절시 이 동맥환(특히 외측 지대 동맥)의 손상은 필연적으로 대퇴골 두의 무혈성 괴사를 야기하게 된다고 하였다.

대퇴 경부 골절 후 대퇴골 두의 생존은 손상되지 않은 혈액 공급의 정도와 주위 조직으로부터의 재혈관화에 의존하게 되므로, 더 이상의 혈관 손상을 막고 재혈관화를 촉진하기 위해서는 남아있는 혈관의 혈액 공급이 원활하게 될 수 있도록 조기의 해부학적 골절 정복, 강한 골절 편의 밀착, 견고한 내 고정 등이 매우 중요한 치료 원칙들이다.

3. 병태생리

골절은 다양한 부위와 연령에서 발생할 수 있으며, 기본적인 병태생리 기전과 간호는 골절 부위나 형태에 관계없이 동일하다. 골절을 치료하지 않으면 기형이 될 수 있고, 기능에 영향을 주며, 치유되지 않을 수 있다. 석고붕대나 견인 장치같은 부동 상태로 인해 많은 합병증이 생길 수 있다. 간호사는 합병증의 증상이나 징후를 신속히 파악하여, 합병증과 기형을 예방하는 간호를 실시한다.

<골절의 원인>

① 낙상, 자동차 사고 등 외부의 과도한 힘에 의해 발생

② 종양이나 골다공증 때문에 뼈가 약해진 경우에 정상 활동 중이나 약간의 손 상 후에도 골절이 나타남. → 병리적 골절

③ 뼈에 직접 자극이 가해지지 않도록 충격을 흡수하는 역할을 하는 근육이 평 상시처럼 힘을 견디지 못할 경우 → 피로 골절, 스트레스 골절

④ 강한 인대나 건 같은 부착물이 뼈의 일부분을 나머지 뼈에서 끌어당길 때 발 생 → 결출 골절

4. 증상 및 징후① 외상이 있으면서 하지를 움직일 수 없다.② 골절이 심하면 다리가 짧게 보일 수 있다.③ 엉덩이 관절을 움직이면 심한 통증을 호소하게 된다.④ 양반다리를 하면 통증이 더욱 심해진다.⑤ 부전골절- 골다공증이 심한 환자의 경우 대퇴경부의 전위가 없는 골절이 발생 – 골다공증으로 인해 약해진 뼈가 일상적인 체중 자체를 견디지 못해 골절됨.- X-ray상에서 골절이 잘 보이지 않아 놓치는 경우가 많으며, 시간이 경과한 후에 골절 부위의 골진이 보이면서 골절이 진단되는 경우가 흔하기 때문에 X-ray검사와 함께 동위원소검사를 함께 시행을 해야만 정확한 진단을 할 수 있다.

5. 진단검사

– X-ray나 MRI, CT, bone scan 등의 영상 검사

– 출혈이나 심한 근육손상 시 혈액검사 (CBC, electrolyte) ; 외상으로 인한 출혈로 Hemoglobin과 Hematocrit가 변할 수 있고, 골절로 인한 연조직의 상해로 적혈구 침강 속도(ESR)가 변할 수 있다. 골의 치유과정에서 혈청 칼슘과 인의 수준에 변화가 올수 있다.

– 관절 손상 시 관절경 검사

– 혈관 손상 시 혈관조영술

– 신경 손상 시 신경전도나 근전도 검사

6. 치료 및 간호

대퇴경부 골절의 치료

치료방법은 골절의 상태에 따라 다양하다. 골절 부위가 심하게 서로 심하게 박혀 있는 감입 골절의 경우 골절 부위의 안정성이 뛰어나지만 약 15%에서 골절 부위가 다시 전위되는 경우가 있어서 나사를 이용한 고정술을 시행한다. 수술을 한 후에는 동위원소 검사를 시행하여 대퇴골두로의 혈관 손상이 동반되었는지를 확인해야 한다. 경우에 따라서는 혈관 손상으로 인해 골두의 괴사가 발생하여 재수술을 요하는 경우도 있을 수 있다. 골절 부위의 전위가 심하게 된 경우에는 인공관절 치환술을 시행할 수도 있다. 인공관절 수술을 한 다음에는 외래에 내원하여 주기적으로 인공 관절의 상태를 확인해야 한다.

간호

골절의 본 치료는 손상된 정도와 치료의 적절성에 따라 결과가 결정되는 반면, 재활 치료는 환자 자신의 적극적 참여가 필수적이다. 골절 초기에는 손상된 부위를 가능한 심장보다 높이 유지하고, 다친 부위 주변의 근육을 능동적으로 운동하여 혈액 순환을 촉진시켜 부종이 심하게 발생하는 것을 방지한다. 근육은 사용하지 않으면 단시간 내에 위축되므로 고정한 관절의 근육은 힘을 주었다 빼었다 하는 운동을 시행하고, 고정되지 않은 관절은 매일 모든 운동 범위를 움직여 관절이 굳지 않도록 해야 한다.

■ 진단을 위한 검사 소견

1) 임상병리검사

검사명 정상치 9/17 9/22 임상적 의의 WBC 3000-9000 9.78 7.79 ▲증가: 세균성 감염, 백혈병, 다혈구혈증 ▽감소: 재생불량성 빈혈, 방사선 과다노출, 약물중독(CM, sulfonamides, phesylbutazone) RBC 3000-5000 4.35 3.98 ▲증가: 다혈구혈증, 골수의 과다증식 ▽감소: 단백질, 철분, 비타민 B12, 엽산부족으로 인한 적혈구 생성부족, 요빈혈, 출혈, 백혈병 Hb 10-14 12.6 11.7 ▲증가: 다혈구혈증, 탈수 ▽감소: 수액 과다, 빈혈 PLT 150000-361000 209 136 ▲증가: 다혈구혈증, 비장절제술 ▽감소: 골수억제, 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소성 자반증 AST(sGOT) 0-40 28 83 ▲증가: 만성피로, 통증, 소화불량, 황달 ALT(sGPT) 0-40 18 45 ▲증가: 만성피로, 통증, 소화불량, 황달 Creatinine 0-1 0.6 0.7 ▲증가: 사구체신염, 신부전, 근위축, 요독증 Na 130-150 143 140 ▲ 증가: 탈수, 당뇨병, 뇨붕증, 원발성알도스테론증, 쿠싱병 ▼ 감소: 구토, 설사, 세뇨관성 산증, 에디슨병 K+ 3.5-5.0 4.0 3.6 ▲ 증가: 신부전, 에디슨병, 소염제복용 ▼ 감소: 설사, 구토, 쿠싱병, 세뇨관성 산증, 갑상선기능항진증, 이뇨제복용 Chloride 100-110 103 96 ▲ 증가: 신부전, Vit D 중독, 특발성부갑상선기능저하증, 이차성부갑상선기능항진증, 갑상선기능항진증, 에디슨병, 골질환 ▼ 감소: 구루병, 원발성부갑상선기능항진증, Vit D 결핍, 이뇨제복용, 칼륨감소, 투석, 통풍, Total protein 6.5-9 6.9 5.7 ▲ 증가: 탈수, 고감마글로불린혈증 ▼ 감소: 영양불량, 합성장애(심한 간질환), 신증후군, 발열, 염증, 악성종양, 만성질환, 갑상선기능항진증, 수액투여 Albumin 3.2-5.2 4.4 3.6 ▲ 증가: 탈수, 간염 회복기 ▼ 감소: 영양불량, 흡수장애, 간질환, 임신, 갑상선기능항진증, 종양, 감염, 신증후군, 수액투여 INR 0.95-1.23 1.01 CRP 0-5 0.4 45 ESR 0-20 8 ▲ 증가: 감염성질환, 만성염증성질환, 빈혈, 고지혈증, 종양 ▼ 감소: 적혈구증가증, 겸상적혈구빈혈, 구상적혈구증

2) 방사선검사 및 특수검사

검사(치료명) 검사일 검사부위 목적 결과 Pelvis CT 9/17 골반,대퇴부 골절여부확인 Lt’femur neck fracture PFT 9/18 폐기능검사 수술전 호흡기계점검 정상 수술위험도 mild 2d-echo 9/18 심장초음파 수술전 순환계점검 정상 수술위험도 low L-spineAP& lateral 9/18 척추뼈 척추마취 가능여부 확인 s/p PLIF at L3-4-5 epidural 마취 부적합 LowerExtremityAngio CT 9/22 하지혈관 심부정맥혈전증 여부확인 정상 소견

■ 의학적 치료 및 경과

1) 내과적 치료

(1) 약물요법

주사제 하트만 1L 혈액대용제 덱사메타손 5mg QD 부신호르몬제 통증완화 세포테탄 1.0g BID 항생제 감염예방 암브록솔 2ml BID 진해거담제 수술이후 부동으로 인한 호흡기계 합병증 예방 라니티딘 BID 소화성궤양용제 수술이후 금식으로 인한 위장질환 예방 헤파멜즈 500mg BID 간장제 수술이후 간손상예방 트라마돌 50mg BID 진통제 수술이후 진통효과 디크놀90mg 1@ prn BID IM 진통제 수술이후 진통효과 페치딘50mg 0.5@ prn BID 마약성 진통제 수술이후 진통효과 경구약 셀시브캡슐200mg 1C*BID 세레콕시브(관절통증) 수술이후 진통효과 타세놀ER650mg 1T*BID 아세트아미노펜 수술이후 진통효과 리리카캡슐75mg 1C*HS 중추신경계약 수술이후 진통효과 알비스정 1T*BID 위장약 위장질환 예방

(2) 지지요법

2) 외과적 치료 및 특수치료

DATE : 2017년9월22일

ANESTHESIA : General

OP.Name : Biopolar arthroplasty

(2) 간호진단

의미 있는 자료 이론적 근거 간호진단 -“수술부위가 너무 아프네” -수술부위 가리키며 울고 있는 모습 관찰됨 -수술부위 쑤시고 예리는 듯한 통증 지속된다고함 -통증간격:지속 -완화요인 : 안정시 악화요인 : 외부자극시, 소독시행시 -9월22일 biopolar Lt’ 수술 시행함 -6시간 간격 V/S 측정시 하루2회이상 SBP 150mmHg 이상 측정됨 (HTN진단 받은자로 항고혈압약물 복용) -PRN 처방된 페치딘 25mg 1@ 하루 2회처치 (정규진통제 트라마돌50mg 1@ 하루 2회) -하루 3회 통증 사정시 NRS 7점 측정됨 -IV PCA적용중(데노간1.0g+펜타닐 Xg) 으로 최소 Xmin간격으로 주입중임 -수술부위로 5cm 이상의 발적,부종 관찰됨 통증은 대상자가 말하는 경험으로, 대상자가 지칭하는 그 시점에 존재하는 대상자가 말하는 그것이다. 실재적 호은 잠재적 조직 손상 혹은 그러한 손상으로부터 발생하는 불쾌한 감각적, 정서적 경험으로 6개월 이내에 종결이 예상되거나 예측되며 경증에서 중증 정도의 갑작스럽거나 서서히 발현된다. 좌측고관절 골절로 인한 수술 후 급성통증 (Pain)

간호사정 주관적 자료 객관적 자료 ①“수술부위가 너무 아프네” ②수술부위 가리키며 울고 있는 모습 관찰됨 ③수술부위 쑤시고 예리는 듯한 통증 지속된다고함 ④통증간격:지속 ⑤완화요인 : 안정시 악화요인 : 외부자극시, 소독시행시 ①9월22일 biopolar Lt’ 수술 시행함 ②6시간 간격 V/S 측정시 하루2회이상 SBP 150mmHg 이상 측정됨 (HTN진단 받은자로 항고혈압약물 복용) ③PRN 처방된 페치딘 25mg 1@ 하루 2회처치 (정규진통제 트라마돌50mg 1@ 하루 2회) ④하루 3회 통증 사정시 NRS 7점 측정됨 ⑤IV PCA적용중(데노간1.0g+펜타닐 Xg) 으로 최소 Xmin간격으로 주입중임 ⑥수술부위로 5cm 이상의 발적,부종 관찰됨 간호진단 9월22일) 수술 후 급성통증 : 좌측고관절 골절 (Pain) 간호 계획 간호 결과 목 표 : 통증이 완화된다. 기대결과 : ①9월 23일 PRN 주사제 처치를 받지 않는다. ②9월 23일 활력징후 측정시 정상범위의 혈압양상을 유지한다. ③9월 24일 NRS 점수가 3점이하로 측정된다. ④9월 24일 통증 완화요법을 2가지 이상 시행할수 있다. ⑤9월 24일 수술부위의 발적과 부종이 3cm이하로 감소한다. 간호 중재 간호중재 이론적 근거 통증 정도 및 특성을 사정한다. 통증유발요인과 완화요인을 확인하다. 처방된 진통제를 사용하여 통증을 완화시킨다. 통증 완화요법을 2가지 이상 교육 시킨다. 수술부위의 발적과 부종양상을 사정한다 수술부위로 인한 통증 경감을 위해 냉요법을 적용한다. 활력징후를 사정한다. 통증 양상에 대한 지식과 통증 정도를 아는 것은 효과적인 통증관리 중재를 하도록 돕는다. 간호중재를 계획하기 쉽도록 하기 위함이다. 진통제는 상대적으로 완화효과가 빠르고 통증의 악화를 둔화시키는 역할을 한다. 통증에 대한 집중을 다른 곳으로 전환하거나 이완하면 통증이 경감된다. 수술부위의 피부변화는 통증의 원인이 된다. 수술부위 냉.온요법을 적용하면 통증을 경감시킬수 있다. 통증으로 인한 활려징후를 감시한다. 간호지시: ①9월 22일부터 9월24일까지 통증의 정도를 NRS를 이용하고 통증의 강도,질,시간,방사유무 등을 사정한다.(환자가 증상 호소시 추가 사정한다.) -나이트 근무 수면시에는 생략가능(아침에 확인) time:오전7시,오후4시,오후11시 ②9월22일부터 9월 24일까지 처방된 진통제를 처방에 맞추어 투약한다. ③대상자에게 하루 2회 진통제 처치시 진통제의 효과,부작용,작용시기에 대해서 교육한다. time:오전7시,오후6시 ④9월22일 오전9시 소독 시행시 환부의 발적과 부종양상을 cm로 기록 관찰한다. 이후 하루 1회 오전 9시경 소독 시행시 발적 양상과 부종양상을 기록하고 관찰한다 ⑤9월 22일 오전 9시 이후부터 얼음팩을 적용하여 15분 지속 30분 휴식으로 오후 9시까지 지속할수 있도록 한다. 얼음팩은 간호보조인과 간호사가 교환한다. ⑥9월 22일 오전 10시, 오후7시경 통증 완화요법인 이완요법을 교육하며 시범한다. ⑦9월 23일 오전 10시, 오후7시경 통증 완화를 위해 방문객과 면담, 티비시청을 하도록 한다. ⑧9월24일 통증 완화요법을 적용하고 있는지 확인하며 적용하도록 지지한다. 오전 10시, 오후 7시경 ⑨하루 2회 오전 8시 , 오후 8시 활력징후를 사정한다. 환자 컨디션 변화시 추가 사정한다.

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