Top 7 갑상선 결절 가이드 라인 The 194 Latest Answer

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무증상 갑상선 결절의 관리

우연히 발견된 갑상선 결절의 진단과 치료

우연히 초음파검사에서 발견된 무증상 갑상선 결절 중에서 악성은 5~10% 정도이다. 따라서 1차적으로 악성과 양성을 구별하는 것이 치료방침 결정의 핵심이다. 여기에서는 2016년 대한갑상선학회의 갑상선 결절의 진료가이드라인을 중심으로 정리해본다.

▶ 갑상선 결절의 정의와 빈도

초음파검사에서 우연히 발견되는 결절은 정상인에서 1/4 ~ 1/2 까지 발견되는데, 연령이 증가할수록 증가하며, 여성에서 많이 발견된다.

1 cm 이상의 고형 결절인 경우에 암 가능성이 있어 임상적으로 의미를 두며, 낭종성 결절은 2 cm 이상인 경우에 추가검사를 고려한다.

방사선 조사력, 갑상선암의 가족력, 급격한 크기의 증가, 쉰 목소리, 성대마비, 결절과 동측의 경부 림프절 종대, 주위 주직에 고정되어 있는 결절 등은 악성을 시사한다.

▶ 갑상선 결절의 원인

⊙ 양성 결절 ⊙ 악성 결절 (전체의 5% 정도) 1. Colloid nodule 2. Simple or hemorrhagic cyst 3. Follicular adenoma 4. Hashimoto’s thyroiditis 5. Subacute thyroiditis

1. Papillary ca 2. Follicular ca 3. Anaplastic ca 4. Medullary ca 5. Lymphoma 6. Metastatic ca

▶ 갑상선 결절 환자에서 혈액검사

⊙ TSH 측정과 의미

갑상선 결절 환자는 반드시 혈청 TSH 측정을 권고한다. TSH는 예민도가 높아 경미한 갑상선 기능 이상을 쉽게 찾아낼 수 있다.

TSH가 낮으면 암 가능성이 떨어지며, 갑상선 호르몬 과다분비 자율기능성 결절인지 확인하기 위해 갑상선 스캔을 한다(열결절, 온결절, 냉결절 구분 위해).

스캔에서 열결절은 악성 가능성이 거의 없으므로 갑성선흡인세포검사(Fine needle aspiration cytology, FNA)를 생략해도 되며, 냉결절인 경우 FNA를 시행한다.

TSH 농도가 낮지 않다면(정상이나 높으면) 갑상선초음파에서 결절의 크기, 모양, 낭성 변화, 위치 등을 파악하고, 필요한 경우에 FNA를 시행한다.

⊙ 혈청 갑상선글로불린(thyroglobulin)

대부분의 갑상선 질환에서 증가할 수 있으므로 갑상선암 진단에 민감도와 특이도가 낮아 검사를 권고하지 않는다.

⊙ 혈청 칼시토닌

갑상선수질암이 의심되는 경우 고려해볼 수 있으나, 민감도, 특이도, 비용효율성 등 해결해야 할 문제점이 있다. 50~100 pg/mL 이상인 경우 갑상선수질암 가능성이 있다.

▶ 어떤 경우에 FNA를 하는 것이 좋을까?

1) 1 cm 이상의 결절

2) 갑상선 초음파검사 소견

– 양성 소견이지만 2 cm 이상인 경우

– 악성 소견을 보이면 1 cm 미만이라도 시행

3) 고위험인 경우

– 두경부 방사선 조사력

– F-18 FDG-PET 양성 소견

– 갑상선암으로 엽절제술을 받은 경우

– MEN2/FMTC 관련 RET 유전자 변이

– 칼시토닌 100 pg/mL 이상

▶ 갑상선 결절의 진료 알고리듬

▶ 암의 위험도가 증가하는 경우

1. 남성

2. 20세 미만, 또는 70세 이상

3. 두경부 방사선 조사력

4. 빨리 자라는 경우

5. 견고하거나 딱딱한 경우

6. 고정된(fixed) 결절

7. 경부 림프절 종대

8. 증상 있는 경우 : 쉰목소리, 애성, 연하곤란, 기침

9. 갑상선 수질암 또는 MEN type 2b의 가족력

▶ 초음파에서 악성을 시사하는 소견

⊙ 악성 의심 소견 ⊙ 양성 의심 소견 Taller than wide Simple cyst 침상(spiculated), 불규칙한 경계 Spongiform nodule Marked hypoechogenicity Cystic nodule with comet tail artifact Micro- or Macro-calicification

♧ 참조 : 갑상선 초음파검사에서 악성과 양성 결절의 감별

▶ FNA 결과 판독

⊙ Bethesda system

1 Nondiagnostic or unsatisfactory 2 Benign 3 Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance 4 Follicular neoplasm or suspicious for follicular neoplasm 5 Suspicious for malignancy 6 Malignant

1. 비진단적 결과(nondiagnostic) : 반복적인 FNA에도 비진단적인 낭성결절은 주의 깊은 추적관찰을 한다. 그러나 고형결절이라면 수술을 고려할 수 있다.

2. 양성

3. 비정형적 (atypia of undetermined significance) : follicular lesion, follicular neoplasm 등, 악성 위험도가 5~15% 정도이며, FNA를 다시 고려한다.

4. 여포종양(follicular neoplasm) 혹은 여포종양 의심 : 악성 위험도는 15~30% 정도이며, Hurthle 세포 종양은 세포형태학적으로 여포종양과 다르므로 구분하여 진단한다.

THS가 낮은 편이라면 방사성 요오드 스캔 시행을 고려할 수 있다. 여포종양이 의심되거나 기능성 결절이 아니면 갑상선 절제술을 고려한다.

세포학적 판단이 Hurthle 세포 종양인 경우 갑상선 스캔은 필요하지 않으며, 갑상선 절제술(부분 또는 전체)을 고려한다.

5. 악성 의심 (suspicious for malignancy) : 악성 위험도는 60~75% 정도. 세포학적 판단이 갑상선유두압 의심인 경우 갑상선 스캔 필요 없이 절제술을 고려한다.

▶ 분자표지자의 이용

비정형 결절, 여포종양 또는 여포종양 의심의 경우에 결절에 대한 진단 정확성을 높이기 위해 분자표지자 검사를 고려할 수 있다.

⊙ 유두암 : BRAF, RAS, RET/PTC

⊙ 여포함 : Pax8-PPARγ

갑상선결절(benign thyroid nodules)의 고주파 절제술(Radiofrequency ablation) 적응증 – 2021년 아시아 종양 절제 태스크 포스 권장안 – Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules: recommendations from the Asian Conference on Tumor Ablation Task Force

배경 갑상선 결절은 대부분 양성이며, 암인 경우는 전체 갑상선 결절의 5% 정도에 불과하다. 양성 갑상선 결절의 경우 갑상선 기능은 대부분 정상적으로 작동합니다. 결절이 매우 커져 주변 조직을 눌러 특별한 증상을 일으키지 않는 이상, 단지 미용상 문제가 될 뿐 결절 자체가 건강에 해를 미치지는 않는 질환이다. 초음파 가이드 고주파 절제술[Ultrasound (US)-guided radiofrequency ablation (RFA)] 양성 갑상선 결절 환자를위한 수술의 대안으로 사용되고 있다. 2001년 이후로 무작위 대조 시험군 연구 및 메타 분석을 포함한 많은 연구들에서 이 시술의 효과와 안전성이 보고되어 양성 갑상선 결절 환자에게 널리 사용되고 있다. 2009년 대한갑상선학회(KSThR)의 첫 권고 이후 이탈리아, 영국, 오스트리아의 학회는 갑상선 RFA에 대한 자체 임상진료지침, 의견 진술 또는 권장사항을 수립했다. 현재 우리나라는 개정 된 2017년 KSThR 가이드라인이 기준이 되고 있다. 유사점이 있음에도 불구하고 임상진료지침 과는 다소 차이가 있고 또한 RFA를 수행하는 임상의에게 혼란을 줄 수있는 논란이 존재하고 있다. 따라서 아시아 종양 절제회(ACTA)의 지침위원회는 양성 갑상선 결절 관리의 RFA 사용에 대한 권장 사항을 제안하기위한 태스크 포스를 구성했다. MEDLINE 및 Embase를 포함한 국제적인 데이터베이스에 대한 체계적인 검색을 실시하였다; 키워드 “thyroid” AND (“radiofrequency ablation” OR “RF ablation” OR “RFA”) AND (“guideline” OR “recommendation” OR “opinion” OR “statement”). 문헌자료 검색기간은 2000년 1월 1일부터 2019년 8월 2일 사이에 영어로 발표 된 연구결과를 추출하였다. 선정 기준을 충족하는 연구 또는 연구의 하위 집합이 포함되었습니다. (1) 모집단 및 중재 : 양성 갑상선 결절 및 영상 유도 RFA (benign thyroid nodules and image-guided RFA); (2) 연구 설계 : 임상진료지침 (의견 진술, 권장사항 또는 지침); (3) 결과 : 적응증, 절차 전 및 절차 후 평가기법 및 사전 동의. 또한 몇 가지 주요 질문에 답하기 위해 최신 검색을 수행했습니다. 현재 문헌에 대한 포괄적 인 분석을 기반으로 온라인 커뮤니케이션을 생성했습니다. 아래는 지침, 방법론 및 일반적인 연구 범위를 설명하고 있다. 권장 사항의 목적은 가용한 최고의 과학적 증거를 바탕으로 ACTA 회원들이 양성 갑상선 결절의 안전하고 효과적인 관리를 위해 갑상선 RFA를 사용하도록 권장하는 합의된 전문가 의견을 제공하는 것이다.

그림 1). Thyroid nodules before and after RFA (출처 : Mayo Clinic, Endocrinology, Medical Professionals) 가이드라인 범위(Scope of the guidelines) -질병상태(Disease/condition): 양성 갑상선 결절(Benign thyroid nodules) -가이드라인 카테고리(Guideline category): 초음파 가이드 고주파 절제술(Ultrasound-guided RFA) -임상전문 분야(Clinical specialty): 갑상선 전문의 -가이드라인 목적(Guideline objective): 양성 갑상선 결절을 가진 환자의 고주파 절제술 치료 평가 -대상 환자(Target population): 양성 갑상선 결절을 가진 환자 -치료 중재(Interventions): 고주파 절제술(RFA) -주요 결과(Major outcomes considered): 양성 갑상선 환자의 RFA 치료 의사결정 지원 Key Question: 양성 갑상선 결절에서 RFA 치료의 적응증은 무엇입니까? (What are the indications for RFA of benign, nonfunctioning thyroid nodules?) 권장사항(Recommendation) RFA는 양성, 비 기능 갑상선 환자에게 적용할 수 있다. 양성이고 기능하지 않는 갑상선 결절의 경우 RFA는 증상이나 미용 문제가있는 환자로 제한한다. 양성 갑상선 결절의 대부분은 증상이 없고 일반적으로 치료가 필요하지 않지만, 일부 환자는 연하 곤란, 인후 불편, 이물감, 통증, 목 앞쪽 덩어리 및 기침과 같은 증상이 있고, 미용상의 이유로 치료가 필요하다. 따라서 양성이고 기능하지 않는 갑상선 결절에 대한 RFA의 목적은 증상을 완화하고 미용 문제를 해결하는 것이다. 10cm 시각적 아날로그 척도를 사용하여 0-10의 증상 점수로 판단한다. 1-4 점의 미용 점수는 다음과 같이 의사에 의해 도출됩니다. 1, 만져지지 않음; 2, 미용상 문제는 없지만 결절이 만져 짐; 3, 삼키는 동안에만 미용상 문제 있음; 4, 육안으로 볼 수있는 결절. 갑상선 결절이 큰 경우에 종종 증상과 미용상의 문제를 유발하지만 환자의 목 둘레와 갑상선 결절의 위치가 중요한 요소이다. KSThR 지침은 크기가 2.0cm를 초과하는 성장하는 갑상선 결절은 RFA를 고려할 수 있다고 권장한다. 이탈리아 지침 또한 크기가 2.0cm를 초과하는 결절에 대해 RFA를 권장하고 있다.

의과학연구정보센터(MedRIC) 제공

Reference

Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules: recommendations from the Asian Conference on Tumor Ablation Task Force (2021). Ultrasonography. 2021;40(1):75-82. DOI: https://doi.org/10.14366/usg.20112

2021-01-08 오후 5:09:43, 조회수 : 1904

MEDI:GATE NEWS : 7mm 결절은 FNA를 해야하나?

갑상선 세침흡인(FNA) 검사 모습

2014년 3월, 한 의사 단체는 국내 갑상선암의 과잉진단 문제를 제기해, 파문을 일으켰다.

당시 ‘갑상선암 과다진단 저지를 위한 의사연대(이하 의사연대)’라고 명명한 이 단체는 성명을 통해 “원전사고 같은 특별한 이유 없이 (국내에서) 갑상선암이 급증하는 것은 무분별한 검진 체계가 낳은 한국만의 기형적 산물”이라며, “의학적 효용성이 입증되지 않은 갑상선 초음파 검진을 중단해야 한다”고 주장했다.

같은 해 11월, 의학 잡지 NEJM에 실린 ‘Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis’ 라는 논문은, 1993년과 2011년 사이의 8년 동안 한국의 감상선암 진단이 15배 증가했지만, 사망률엔 전혀 영향을 주지 못했다고 결론을 내렸다.

이 논문은 국외에도 반향을 일으켜, 포브스( Why News About Thyroid Cancer Screening Doesn’t Apply To Breast Cancer? )나 뉴욕타임스( Study Points to Overdiagnosis of Thyroid Cancer ) 같은 유수 언론이 검진의 효용성 문제를 제기하기도 했다.

이런 문제 제기가 국내 환자와 의사 중 누구에게 더 부담을 줬는지 확인할 길은 없지만, 끼친 영향은 분명했고 갑상선암의 수술은 1년 사이 30% 급감했다.

당시 여러 매체를 통해 의사연대의 주장에 반박했던 대한갑상선학회(이하 학회)는 올해 안에 새로운 가이드라인을 마련해 의사들의 혼란을 줄인다는 입장이다.

개정안의 방향

지난 12일 대한갑상선학회는 춘계학술대회에서 ‘새로운 개정안의 방향: 변화의 흐름 앞에서’라는 세션을 마련해 새 가이드라인의 방향성을 공유했다.

정재훈 내분비내과 교수(성균관 의대)는 패널 토론에서 “과거엔 생각할 수 없었던, ‘수술하지 않고 환자를 지켜보는 게’ 새로운 치료 옵션이 되고 있다”고 소개하고, “이런 시대적인 흐름을 새로운 개정안에 반영하지 않을 수 없었다”고 밝혔다.

정 교수는 이어 “2010년에 학회가 만든 지침엔 0.5cm 미만의 결절은 검사하지 말자고 했는데, 2014년 과잉 진료로 언론에 문제가 되었을 당시 통계엔 갑상선암으로 수술받은 환자 4만명 중 20%가 0.5cm 미만이었다”고 상기시키고, “이런 점에 비춰 가이드라인을 만드는 게 과연 의미가 있는지 고민되지만, 권고안이 의사들을 보호할 수 있고, 그것을 제시하는 게 학회의 역할이라고 생각해 추진하게 됐다”고 취지를 설명했다.

유관 학회 위원들로 구성된 학회 태스크포스팀이 도출한 네 가지 사안을 보면, 1) 세침흡인(FNA) 검사를 시행하는 결절의 크기 기준 2) 갑상선암의 크기에 따른 수술 범위 3) 방사성요오드 치료의 용량과 적응증 4) 수술적 치료를 거부하는 환자들에 대한 적극적 관찰(Active Surveillance) 등이다.

그 핵심 내용을 보면 다음과 같다.

2014년 3월, 한 의사 단체는 국내 갑상선암의 과잉진단 문제를 제기해, 파문을 일으켰다.당시 ‘갑상선암 과다진단 저지를 위한 의사연대(이하 의사연대)’라고 명명한 이 단체는 성명을 통해 “원전사고 같은 특별한 이유 없이 (국내에서) 갑상선암이 급증하는 것은 무분별한 검진 체계가 낳은 한국만의 기형적 산물”이라며, “의학적 효용성이 입증되지 않은 갑상선 초음파 검진을 중단해야 한다”고 주장했다.같은 해 11월, 의학 잡지 NEJM에 실린라는 논문은, 1993년과 2011년 사이의 8년 동안 한국의 감상선암 진단이 15배 증가했지만, 사망률엔 전혀 영향을 주지 못했다고 결론을 내렸다.이 논문은 국외에도 반향을 일으켜, 포브스()나 뉴욕타임스() 같은 유수 언론이 검진의 효용성 문제를 제기하기도 했다.이런 문제 제기가 국내 환자와 의사 중 누구에게 더 부담을 줬는지 확인할 길은 없지만, 끼친 영향은 분명했고 갑상선암의 수술은 1년 사이 30% 급감했다.당시 여러 매체를 통해 의사연대의 주장에 반박했던 대한갑상선학회(이하 학회)는 올해 안에 새로운 가이드라인을 마련해 의사들의 혼란을 줄인다는 입장이다.지난 12일 대한갑상선학회는 춘계학술대회에서 ‘새로운 개정안의 방향: 변화의 흐름 앞에서’라는 세션을 마련해 새 가이드라인의 방향성을 공유했다.정재훈 내분비내과 교수(성균관 의대)는 패널 토론에서 “과거엔 생각할 수 없었던, ‘수술하지 않고 환자를 지켜보는 게’ 새로운 치료 옵션이 되고 있다”고 소개하고, “이런 시대적인 흐름을 새로운 개정안에 반영하지 않을 수 없었다”고 밝혔다.정 교수는 이어 “2010년에 학회가 만든 지침엔 0.5cm 미만의 결절은 검사하지 말자고 했는데, 2014년 과잉 진료로 언론에 문제가 되었을 당시 통계엔 갑상선암으로 수술받은 환자 4만명 중 20%가 0.5cm 미만이었다”고 상기시키고, “이런 점에 비춰 가이드라인을 만드는 게 과연 의미가 있는지 고민되지만, 권고안이 의사들을 보호할 수 있고, 그것을 제시하는 게 학회의 역할이라고 생각해 추진하게 됐다”고 취지를 설명했다.유관 학회 위원들로 구성된 학회 태스크포스팀이 도출한 네 가지 사안을 보면, 1) 세침흡인(FNA) 검사를 시행하는 결절의 크기 기준 2) 갑상선암의 크기에 따른 수술 범위 3) 방사성요오드 치료의 용량과 적응증 4) 수술적 치료를 거부하는 환자들에 대한 적극적 관찰(Active Surveillance) 등이다.그 핵심 내용을 보면 다음과 같다.

1. 검진 때 초음파상 결절이 0.5cm~1cm 사이인 경우, 무분별한 세침흡인 검사를 방지

2. 확진 받은 악성 종양이 1cm 이상이면 갑상선 전절제술(Total Thyroidectomy )을 고려하지만, 1~4cm인 경우(Grey zone) 에 한해 엽절제술(Lobectomy)도 고려할 수 있다.

3. 방사성 요오드 치료(RAI ablation) : 저위험군 루틴으로 권고하지 않음, 중등도 위험군 반드시 ‘고려’, 고위험군 반드시 ‘시행’

4. (갑상선암의 치료 원칙은 수술이지만) 갑상선암이 저위험군이거나 다른 동반된 질환 때문에 환자가 바로 수술하는 것을 원치 않을 경우, 적극적 감시(Active Surveillance)의 위험과 이득을 설명하고 관찰할 수 있다.(환자에게 선택권을 준다는 점에서 ‘변화의 흐름 앞에서’라는 세션 부제와 가장 잘 어울리는 부분이다, )

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