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분만1~4기 간호진단 레포트
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간호학과 정상분만 간호과정 진단
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정상 분만 과정(1기-4기) – +━간호자료━+ – prettyprincess
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모성간호학 I – 백석대학교 | KOCW 공개 강의
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분만 1 기 간호 진단
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분만1~4기 간호진단 레포트
소개글 모성간호 분만 단계별에 따른 간호진단을 요약한 것입니다.
목차 분만1기 간호진단
분만2기 간호진단
분만3기 간호진단
분만4기 간호진단
본문내용 분만1기 간호진단
· 지식부족: 산전교실 혹은 과거의 경험부족과 관련된
· 불안 : 신체검사 시 지식부족과 관련된
· 손상의 가능성 : 산전에 소변, 혈액검사를 하지 않은 것과 관련된
· 통증 : 분만진행과 관련된
· 수액량 부족 : 수액섭취 감소와 관련된
· 가스교환 장애 : 과호흡과 관련된
· 운동장애 : 선진부의 하강 정도, 양막상태, 태아감시기와 관련된
· 태아가스교환장애 : 산부의 자세와 관련된
· 부적절한 가족대응 : 분만 시 활동할 수 있는 안위 도모를 위한 지식부족과 관련된
분만2기 간호진단
· 모아손상의 가능성
– Valsalva maneuver의 지속적인 이용과 관련된
· 산부의 자아존중감 결여
– 아래로 힘주는 동안 효과적인 표현 방법의 지식부족과 관련된
– 약물을 사용하지 않겠다는 원래의 계획을 이행하지 못한 것과 관련된
· 신체손상 위험성
– 부적절한 산모체위와 관련된
– 분만 동안 산부의 지지부족과 관련된
· 감염 위험성
– 지연된 양막파열과 관련된
– 회음부 절개와 관련된
– 회음부 열상과 관련된
.
.
..
간호학과 정상분만 간호과정 진단
(1) 분만진행의 따른 산모의 상태를 사정하기 위해 V/S을 측정한다. 맥박은 정상이나 흥분된 사건으로 인하여 약간 상승할 수 있으나, 지속적인 상승은 탈수나 탈진을 의심할 수 있다. 호흡은 불안함과 연관 될 수 있으며 혈압은 자궁수축시 5~10mmHg정도 증가하다가 이완기에 회복된다. 고혈압일 때는 통증이나 불안 때문일 수 있고, 저혈압일 때에는 국소마취, 앙아위, 투약, 또는 출혈이 원인이 될 수 있으므로 확인해야 한다.
(2) NST를 통해 지속적으로 태아의 건강상태를 평가하며 관찰하기 위함이다.
(3) lateral postion은 휴식자세로서 아주 좋으며 중재에 편리한 자세이다.
(4) 분만진통에 대한 대처 전략의 하나인 호흡법은 진통완화에 도움이 되는 것으로 보고되고 있으며 태아 안녕을 위한 산소 공급에도 중요하다.
(5) 정보를 제공하여 불안을 감소시키고 다가오는 사건에 대한 확신을 갖도록 해 준다.
(6) 정서적 지지는 불안을 감소시켜 산부로 하여금 불편감을 극복하는 능력을 향상시킨다. 또한 이러한 방법은 다른 통증 완화방법의 효과를 높여주기도 한다.
(7) 적당한 피부자극은 통증 완화에 도움이 된다. 관문통제이론에 의하면, 직경이 큰 신경섬유를 자극하면 관문이 완전히 또는 부분적으로 닫히게 되어 통증 충격이 피질로 전파되는 것을 막아 통증 완화가 될 수 있다고 한다.
(8) 처방에 따라 진통제를 투여하여 산모의 진통을 경감시킨다.
정상 분만 과정(1기-4기)
Management of Normal Labor
First Stage of Labor (분만 1기)
=================================================================
1. First stage of labor (분만 1기)
– 확장기(dilatation stage)로서, 진진통의 증상이 시작되는 것에서부터 경부의 완전확장이 끝날 때까지의 시기
1) Assessment
◈ 질검사(vaginal examination)
– 1-2회의 검진으로 충분함. ROM 시에는 좀더 검진을 해야함
– 자궁의 수축양상, 이슬의 양, 복부에서 fetal sound 가 들리는지점의 점진적 하강, 자궁수
축에 대한 산모의 반응을 사정함.
◈ 자궁수축
– 많은 젊은 여성들이 출산을 통증의 공포로 떠올림.
– 일반적으로 분만이 진행될수록 통증이 증가되므로 간호사는 진진통인지, 불편감은 어떤지
또 통증을 예견한 공포인지를 알아야함.
◈ 자궁수축 시기
– fetal monitor를 이용하여 수축의 기간, 빈도, 강도를 측정하고 관찰함.
– 분만이 진행되는 동안 수축의 강도는 더 강해지고 기간은 길어지며(30-60초), 간격은 더
짧아짐(매 2-3분마다)
– 모니터가 정확하지 않으면 간호사는 자신의 손가락으로 가볍게 fundus를 촉지해봄.
– 이행기가 다가오면 진통은 2-3분 간격으로 60초정도 지속된다.
– 진통이 90초이상 지속되거나 휴식기를 가지지 않을때는 의사에게 알림.
◈ 이슬
– mucose plug 가 사라진 후에 존재하는 자궁 경부로부터의 점액성 분비물
– 자궁 경부의 개대가 진행됨에 따라 자궁 수축이 강해져 표면의 모세혈관이 파열되어
bloody show가 보임
– fetoplacentalbleed 는 질출혈은 많지 않으나 태아에게는 중요함(120ml/min per kg)
– 10ml 의 실혈은 태아의 운동성에 문제를 가져오고 30%(150ml)이상인 경우 태아사망 초래
◈ 활력징후
– 체온, 맥박, 호흡은 4시간마다 측정하고 혈압은 매 시간마다, 또는 산모의 상태를 봐서 측
정
◈ 태아심음( FHR )
– low rist pt. : 1st stage(active phase)…자궁수축 후 30분마다 측정
2nd stage…15분마다 측정
– high risk pt. : 1st stage(active phase)…15분마다 측정
2nd stage…5분마다 측정
2) 간호진단
◈ 잠재성 심리사회적 문제
」 건강추구행위 : hospital prosedures, 분만과정, 적절한 이완기술
」 분만과 출생에 대한 지식부족과 관련된 공포
」 비효율적 개인대처 :부적절한 이완과 호흡양상, 지지체계의 부족, 입원
」 분만에 대한 지식부족 및 조절과 관련된 공포
」 비효율적 가족대처 : 산모의 통증, 입원
◈ 잠재성 신체적 문제
」 태아의 조직관류 장애 : 자궁태반 혹은 제대 혈류 감소
」 수분 섭취와 관련된 체액부족
」 분만시간과 길이에 관련된 수면 양상 장애
」 자궁 수축과 관련된 통증
」 구강호흡과 관련된 구강 점막 장애
」 분만과 관련하여 신체요구량보다 적은 분만동안의 제한된 구강섭취와 관련된 영양장애
」 분만동안 부동과 관련된 자가 간호 결핍(화장실, 위생)
3) intervention & rationale ( 중재와 이론적 근거 )
◈ touch의 효율적인 이용
: 신체적인 접촉은 환자가 안위를 유지하는데 도움이 된다.
◈ 확신의 제공
: 산모들이 진통의 종류, 이완요법들을 알고있다면 대부분의 산모들이 그들의 진통을 참을
수 있고 분만과정에 보다 협조할수 있음.
◈ 체위
: 산모는 fetal monitoring에 적절하게 침대에 누워야함. 산모는 분만을 위해 Sim’s position으
로 좌측위로 누워있는 것이 도움이 됨.
◈ 자궁수축관리
– 통증시 산모는 불안을 경험하므로 통증이 끝나거나 최소의 통증이라도 불안 때문에 통증
이 주관적으로 강화됨.
– 이 악순환을 끊어주기 위해 자궁 수축이 끝난때를 산모에게 알려주고 편안히 이완하게
해줌. 이때 통증과 관련된 불안은 사라짐.
◈ 호홉법
: 분만 1기 동안 자궁수축은 비자발적이고 임부에 의해 조절이 되지 않기 때문에 복부 근육
압박이 소용이 없음. 이는 임부를 지치게만 할 뿐임. 따라서 호흡법을 이용하여 의식적으로
이완을 유지하도록 함. 호흡법으로 산모가 자신의 분만을 조절하고 있다는 느낌을 갖게 됨.
◈ 음식과 수분 섭취
– 대개 병원에서는 구강 섭취를 제한
– 간혹 잠행기에 맑은 액체를 섭취하는 것이 허락되기도 하나 활동기에 들어서면 오심과
구통증세가 나타나므로 흡인의 위험이 있음.
– 간호중재 : 마른 입과 탈수를 예방하기 위해 구강간호를 해주고 얼음칩이나 깨끗한 용액
을 제공함.또는 이닦기 , 정상적인 침 등을 권장.
– 정맥 주입 : 탈수, 전해질 부족, 산증 예방, 응급시의 생명선, 마취, 자궁의 무긴장증의 예
방을 위한 분만 후의 옥시토신 제공등을 위해 하게 됨.
◈ 방광간호
– 산모는 적어도 2-3시간마다 소변을 보고 싶은 욕구를 느끼게 됨
– 산모는 꽉찬 방광이 그녀의 불편감을 증가시키는 것을 분만 때문에 잘 모르게 됨.
– 방광이 치골결합 위에서 촉지되면 산모는 소변을 볼수 없게됨.
– 꽉찬 방광은 분만의 장애물이며 요정체의 원인임.
4) 활동기의 진행(progression of active phase of labor)
분만이 활동기로 접어듦에 따라 산모의 감정은 변하고, 차분히 분만을 준비하게 된다. 이때
산모는 호흡법에 집중하고 편안한 자세를 취할 수 있도록 도움을 요구한다.
분만 1기 동안의 간호과정
목표
1. 산모는 분만 진행 상태를 알고 말로 표현할 수 있다.
2. 간호사와 지지자들에 의해 comfort measures 가 행해질때에 구두적, 비구두적 의사소통을
통해 산모가 느끼는 편안함이 증가한다.
3. 산모, 지지자, 가족들은 물리적 환경, 절차. 기대 등에 관한 적절한 지식을 시범 보일 수
있다.
4. 지지자와 가족은 산모의 분만과정에 대한 지식을 말할 수 있다.
사정 잠재적 간호진단 계획 및 수행 평가 Admission procedure
일반적인 신체사정
지시가 있으면 vaginal
exam. perineal clip,
enema를 시행한다. 산모의 앙와위와 관련된 조직관류 저하 앙와위는 피한다.
신체사정을 한다. 산모는 앙와위를 가급적 피하고 태아심박동수는 정상적으로 유지된다. 지지체계 결여와 관련된 수면장애 정해진 입원절차를 마친다.
지지자를 격려한다. 필요시 산모는 휴식을 취한다 분만과정
자궁수축
태아심음( FHR )
vital sign monitoring 태반, 임부의 자세와 관련된 조직관류 저하 vital sign을 규칙적으로 측정한다.
fetal monitor 나 time
contraction을 부착한
다.
FHR의 비율, 변화, 가
속, 감속을 관찰한다. 산부의 vital sign은 정상이다.
FHR이 정상범위를 유
지한다.
산모의 진통은 계속된
다. 섭취량과 배설량을 monitoring 한다. 수분섭취 감소와 관련된 체액부족
구강호흡과 관련된 구
강점막 장애
진통중 섭취약제와 관
련된 영양결핍 필요시마다 얼음조각을 제공한다.
2-3시간마다 배뇨를
격려한다.
필요하다면 catheter를
삽입한다.
섭취량과 배설량을 체
크한다.
구강간호를 제공한다.
적절한 호흡법을 교육
한다. 산모의 입술과 구강이 축축한 상태를 유지해준다.
산모의 방광기능이 정
상상태를 유지한다. 어떤 안위법이 도움이 되는지를 관찰한다. 자궁수축과 관련된 안위변화
진통시 활동억제와 관
련된 자가간호 결핍 등마사지를 해주고 자세 및 침상이불을 교환한다.
얼굴에 찬 수건을 댄
다.
휴식을 취하게 한다 산모는 수축시에 적절하게 호흡한다.
산모는 가장 도움이
되는 안위법을 말로
표현할 수 있다.
Second Stage of Labor (분만 2기)
==============================================================
– 자궁 경부의 완전 개대에서 태아 만출이 끝날 때까지, 초산부는 50분이 소요되며 경산부
의 경우 20분 정도가 소요됨.
1) Assessment
분만 2개의 증상 및 징후를 관찰한다.
① bear down
② 수축으로 인한 불안의 증가
③ blood tinged 된 불안의 증가
④ 산부가 예민해지고 접촉을 싫어함
⑤ 변의를 느낌 : 태아의 머리가 골반상과 직장에 압력을 주기도 함
⑥ working을 두려워하고 혼자 있으면 불안해 함
⑦ ROM
⑧ 산부는 자고 싶다거나 c/s을 원함
⑨ 회음부가 bulging되고 항문입구가 확장됨
초산부의 경우에는 자궁경부가 완전히 개대되면 분만장으로 옮기고 경산부의 경우엔 7-8cm
정도 열리면 분만장으로 옮긴다.
2) 간호진단
·분만으로 인한 체력 소모와 관련된 비효율적 개인대처
·안위장애 : 자궁수축, 낮은 태아 위치와 관련된 통증 증가
·새로운 환경과 관련된 공포
3) Intervention ＆ Rationale
▶ Methods for Bearing Down
– positions and pushing effects
: 산모는 대개 좌측위로 누워서 semi-fowler’s position을 취함
bearing down sffort은 6-7초를 넘지 않게 짧게 push함
산모의 머리와 어깨를 45도 올리고 수축 동안에 지지함
수축이 시작되면 다리를 벌리고 손으로 무릎 아래를 잡음
5초간 push하도록 함
무릎을 잡아 당겨서 턱을 가슴에 대는 것으로 횡격막 아래에 압력을 유지하는데 도움됨
-심리사회적지지
: 산모가 출산의 전과정에 참여할 수 있도록 주의를 계속 줌
4) 분만 준비
-신생아를 위한 다듯한 환경을 준비함
-신생아를 위한 구급 장비. 기능을 체크함
-성인 구급 장비가 사용가능한지 필요한지 체크함
-산모가 요구하는 마취제로 준비함
♤ birthing room준비
-출산을 위한 준비 : 멸균장갑, 회음부 수술세트, 멸균타월, 따뜻한 멸균 수액
-신생아를 위한 준비 : 멸균된 따듯한 담요, bulb시린저, 흡인기구, 산소, 후두경, 응급 소생
기구
♤ 분만장 준비
-분만대는 인접한 부분으로 구성되어 있고 각각에는 매트리스가 깔려 있음, 산모는 저혈압
에 빠질 수 있으므로 접은 수건이나 모래주머니를 준비해야 함. 분만대의 맞은편에는 정
상분만에 필요한 기구나 무균 물품을 준비해 좋음
♤ 무균 및 소독 (asepisis ＆ antiseosis)
-전염성 질환을 가지고 있는 산모나 전염병에 노출된 경험이 잇는 산모는 의사의 검사가
있을 때까지 분만 서비스에서 배제된다. 또 감염 위험이 있는 사람은 출입이 통제된다.
♤ 분만장으로의 이동(trasfer of the mother to delivery room)
-분만자에서는 마취제의 종류에 따라 환자의 체위가 결정되므로 분만장으로 옮기기 전에
환자에 따른 마취제를 준비해야 한다.
♤ 체위 (position)
-국소마취시 측위를 취하며 분만시에는 lithotomy position을 취한다.
♤ 회음부 준비
5) 출산
-태아가 하강하면서 직장에 압력을 줌, 직장에서는 분비물이 나올수 있으므로 이를 제거할
스폰지를 준비함
-자궁 저부의 압력이 너무 크면 자궁이 손상이나 파열 가능성이 있음
-태아이 머리라 질구를 팽창시키고 6-8cm 가량 crownig 되자마자 타우러로 받쳐줌(ritgen
maneuver) 아기 머리는 수축사이에 가능한 한 천천히 나오게 함. 이대 산모는 “찍어진
다”는 표현을 함
-위의 방법으로 조절하면서 열상을 예방하기 위해 회음 절개를 함
-아기가 태어난 직후 입과 귀를 buld 시린저로 흡인함, 만일 태변으로 착색되어 있으면 구
강인두를 delee흡인을 해줌, 아기의 첫 번 숨에 태변이 흡인되지 않도록 조심
-흡인 후에 제대가 목을 감고 있느 살핌
-신생아는 보통 즉시 우는데 이것은 태아의 폐팽창을 시킨다.
-배꼽에서 수 인치 위를 켈리로 집는다. 2개의 동맥과 1개의 정맥이 있는지 살핌
6) 회음절개
-회음절개는 분만 2기를 단축시키고 laceration을 예방하기 위해 시행. lateral, midiah. Rt
mediolateral을 가장 많이 쓰이고 있으며 healing이 늦다.
7) 정신 사회적 고려
-새로운 엄마는 아기를 보고 만지고 싶어함. 출산을 수행한 것을 자랑스러월 하며 남편과
함께하고싶어함. 가능하다면 엄마의 모든 요구를 들어줌
▶ 분만 2기 간호과정
-목표:
1. 산모의 태아 하강. dilatation등 분만과정이 계속된다.
2. 산모는 효과적인 수축 사이의 pushing과 휴식에 의한 조절을 유지한다.
목표 잠재적 간호진단 계획 및 수행 평가 산모의 진통양상을 관찰한다. bearing down이 적당한지 관찰한다. 비효율적 개인대처 : 진통으로 인한 체력소모와 관련된 FHR을 15분 (고위험 산모는 5분)마다 측정하여 평가, 기록한다.
산부의 혈압을 측
정한다. 적극적인
대처를 하도록 격
려한다. 산부는 정상적인 혈압과 태아 심음을 유지하며, 지지자가 능동적으로 참여한다. 산부는 간호사와 지지자의 도움으로 조절상태를 유지한다. 산부를 분만실로 이동한다. 두려움 : 새로운 환경관 관련된 분만과정과 기구를 설명한다.
소생술 기구를 설
명한다. 산부는 자신의 역할과 다가올 과정에 대해 이해하고 표현한다. 분만의 진행상태를 도와준다. 산부를 분만자세로 해준다.
FHR을 관찰한다.
분만전 혈압을 측
정한다. 산부는 건강한 신생아는 분만한다.
Third Stage of Labor (분만 3기)
============================================================
태반 만출기로써 태아가 분만된 후부터 태반 만출까지
1. 신체적 특성
·신생아의 출산과 동시에 자궁은 수축으로 인해 점차 작아지고 단단해진 상태로 자궁복부
에 우뚝 솟은 것 같이 올라간다.
·태반부착부위는 작아지고 약간의 출혈이 동반된다.
·태반박리는 산통 분만 후 몇 분 이내에 중앙부위에서부터 시작된다.
·태반만출은 모체가 아래로 밀어내는 힘에 의해 복부압력이 증가하면서 자궁, 질로부터
배출된다.
·태반박리된후 자궁은 박리되는 과정에서 붕괴된 혈관을 결찰하기 위해 수축한다.
2. 태반박리 증상
질로부터 혈액이 분출한다. → 자궁 하연(경관)쪽으로 내려온다. → 제대가 밀려 나온다.
→ 자궁의 모양이 평원형에서 구형(globular type)으로 변한다. → 음압현상에 의해 자궁은
올라가고 태반은 내려온다.
3. 태반배출법
(1) 자궁 조절을 겸한 제대 견인법
제대 견인은 자궁이 수축되지 않는 한 자궁내번의 위험이 있으므로 시행하지 않는다. 제
대를 잡고 서서히 산도를 따라 아래로 잡아당기다가 그후에는 밖으로 그 후 태반이 보이면
위로 당겨서 배출시키면 막이 자궁벽에서 모두 분리되어 따라 나온다.
4. 태반의 사정
① 제대관찰 : 제대혈관이 2개의 제대동맥과 한 개의 제대정맥으로 이루어졌는지 확인하
고, 제대길이를 측정하며 제대매듭, 혈종, 부종 등이 있는지 왈톤 젤리
(wharton’s jelly)의 양을 살펴본다.
② 치들 상부 압박법 : 제대가 약하거나 제대견인법으로 하다가 제대가 끊어진 경우에 이
용.( 치골상부에서 뒤쪽 아래방향으로 누르면 태반이 배출)
③ 용수박리법 : 태아 만출후 계속적으로 출혈이 있으면서 태반이 완전히 박리되지 않을
때 최종적으로 완전히 소독적으로 할 수 있다면 소독장갑을 낀 손을 자궁
내에 넣어 내막을 ?어내듯이 하여 제거하는 방법이다.
5. 옥시토신(Oxytocin) 사용
① 옥시토신은 분만3기에 일반적으로 사용한다.
② 모든 경우에 필요한 것은 아니지만 실혈량을 최소화하고 산모에게 안정감을 제공한다.
③ Oxytocin(Pitocin, Syntocinon), ergomovine maleate(Ergotrate-혈압상승의 위험이 있
다.) methylergonovine maleate(Nerthergine)이 자궁 수축을 자극하고 출혈을 조절하기 위해 사
용
④ 부작용 : anti-diuertic effect를 가져올 수 있다. 그래서 전해질이 많은 양의 포도당
용액에 섞어서 사용. 주입이 끝난지 수분이내에 항이뇨작용은 사라진다.
6. 산도의 열상(Laceration of the Birth)
① 1st-degree : 음순대(fourchette), 회음부, 피부, 질점막의 손상, 근육손상은 없음
② 2nd-degree : 회음부 근육손상은 있으나 항문 괄약근의 손상은 없음
③ 3rd-degree : 피부, 점막, 회음부 근육, 항문 괄약근의 전반적인 손상 있음
⇒ 열상 치료는 episiotomy와 같다.
Forth Stage of Labor (분만 4기)
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▶▶▷▷ 분만 4기동안의 산부 간호계획을 세우고 합리적 근거를 제시한다.
간호계획 합리적 근거
* V/S을 15분마다 측정한다 * 합병증 진단을 위해 기초자료를 제공한다.
* 자궁저부를 촉진한다 * 자궁복구상태를 사정하여 출혈을 예방하기 위함이다
* 산모에게 자궁의 위치와 크기를 알려준다 * 자궁은 단단한 상태로 유지되어야 한다
* 산모에게 자궁을 부드럽게 마사지하는 방법 * 자궁의 이완은 출혈의 첫 번째 소인이다
을 알려준다
* 방광 팽만 상태를 사정한다. * 방광이 과다하게 팽만 되어 있으면 자궁수축이 잘 되지
않아 출혈을 일으킬 수 있다 .
* 산모에게 소변을 보도록 한다. * 과도한 방광팽창은 방광무력증과 회복지연을 초래시킨다.
* 배뇨를 확인하고 소변 양을 측정한다
* 정상적인 방광기능 회복정도를 확인한다
* 필요시 산모의 패드를 갈아주고 외음부를 닦 * 산모의 편안함을 도모하기 위함이다.
아준다.
* 산모에게 회음부를 앞쪽에서 뒤쪽으로 닦아내고, * 청결을 유지하기 위함이다.
패드도 앞쪽에서 뒤쪽으로 착용한 다는 것을
교육한다
* 산후통에 대해서 설명한다 * 자궁내부로부터 응고된 혈액을 배출시키기 위해 능동적
으로 자궁이 수축할 때 느낄수 있는 통증이다. 처음에는
5 ~ 30분 간격으로 시작되었다가 차츰 간격이 느려지면
서 대개 분만 48시간이후에는 사라진다.
* 필요시 회음부에 얼음주머니를 대어준다 * 회음절개부위의 감각을 없애주고 부종을 최소한으로 하
여 불편 감을 덜어주기 위함이다.
* 산모가 수분을 요구할 경우 천천히 마시도록 * 과다한 양의 수분을 급하게 마시게 되면 오심 구토를
지도한다 유발할 수 있다.
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