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급성신부전(ARF) 간호과정 (체액 과다, 비효율적 이행, 피부손상 위험성) 레포트
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신기능 감소로 인한 소변배출 불가와 관련된 체액과다 폐렴 간호진단
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신증후군 간호진단 – ─♥ 간호 지침 교육 – 충무병원 3병동
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체액 과다 간호 진단
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급성신부전(ARF) 간호과정 (체액 과다, 비효율적 이행, 피부손상 위험성) 레포트
목차 1.간호진단
2.간호과정
본문내용 간호과정 Assessment
주관적 자료
1. “다리가 많이 부어서 움직이기 불편해요”
2. “조금만 걸어도 숨이 차요”
3. “체중이 65kg 였는데, 체중이 많이 늘었어요.”
Nursing Diagnosis : 체액조절 기전의 장애와 관련된 체액 과다
Goal/ Expected Outcome
장기목표
➀ 대상자는 퇴원 시까지 체액과다로 인한 징후가 나타나지 않을 것이다. (부종, 고혈압, 체중증가)
-대상자의 체중이 65kg을 유지한다.
② 대상자는 퇴원 시까지 전해질 수치가 정상범위 안으로 들어온다.
(정상범위- Na:135-145, K:3.5-5.5, T. CO2: 24-31 )
단기목표
➀ 대상자는 3일 이내에 부종이 경감(Pitting edema 1+) 될 것이다.
② 대상자는 3일 이내에 체중의 증가가 없다.
기대되는 결과 제시: 대상자는 정상 체액량을 유지한다.
Nursing Plan
➀ 혈압, 맥박, 심장 리듬, 체온, 호흡음을 적어도 4시간마다 모니터하고 그 변화를 기록하고 보고한다.
Rationale
➀ 수분 축적으로 인해 고혈압과 부종이 나타 날수 있으며, 칼륨 배출이 되지 않아 고칼륨혈증이 되었을 시에 심장기능을 유지하는데 어려움이 있다. 하여 활력징후를 사정하여 변화에 빠른 대처를 하기 위함이다.
Nursing Plan
② 섭취와 배설량을 모니터링하고 영양 상태를 사정한다.
Rationale
② 섭취 배설량은 체내 수분균형 상태를 반영한다. 이를 통해 수분 정체를 관리하기 위함이다.
➂ 임상검사 수치를 모니터링 한다.
-BUN, 크레아티닌, 전해질 수치, 헤모글로빈, HCT 를 모니터한다.
➂ -BUN,크레아티닌 수치는 신장 기능의 상실 진단에 바탕이 된다.
-혈액 내 전해질을 검사하여 체액 상태와 전해질 불균형 정도를 파악 한다.
-체액과다로 저나트륨혈증이 나타나며 이 경우에 혈액희석의 효과로 헤마토크리트와 헤모글로빈 수치가 급격히 저하한다.
➃ 동일한 조건으로 체중을 매일 측정한다.
– 시간, 체중계 , 배뇨상태, 옷, 음식섭취 상태
신기능 감소로 인한 소변배출 불가와 관련된 체액과다 폐렴 간호진단
< 객관적 사정 >
1. 전신 edema 관찰됨
2. leg elevation 시행중임
3. 체액 Removal 위해 CRRT 시행중임
4. 시간당 소변량 30cc 이하로 urine output 거의 없음
5. 체중변화 다음과 같음
6. I/O 측정결과 다음과 같음
< 단기 목표 >
1. V/S 이 정상범위 내로 유지된다 .
:BP, HR, RR, BT
2. 3 일 이내로 대상자의 부종이 감소한다 .
< 장기 목표 >
1. 퇴원시까지 혈중 전해질 수치가 정상범위 내에 있을 것이다 .
:BUN, Creatinin, uric acid
2. 퇴원시 대상자의 부종이 사라진다 .
1. 대상자의 부종정도를 사정한다 .( 수행 , 관찰 )
2. 대상자의 활력징후를 모니터한 다 . :BP, HR, RR, BT, SpO2
( 수행 , 관찰 )
3. 대상자의 피부상태를 사정한다 .
: 축축함 정도 , redness 등
:CRRT catheter(I-J cath) 부위
( 수행 , 관찰 )
4. leg elevation 을 수행한다 .
( 수행 , 관찰 )
5. 매일 체중을 측정한다 .( 관찰 )
6. I/O 를 check 한다 . ( 관찰 )
▶ 현재 대상자 부종 심한상태로 I/O 결과 Negative 되게끔 CRRT 시행중이다 .
7. 의사 지시에 따라 I-J cath 를 통해 CRRT setting 을 시행한 다 . ( 관찰 )
8. 오심 , 구토 증상을 확인한다 . ( 수행 , 관찰 )
9. 대상자의 수분 섭취를 제한한 다 .( 수행 , 관찰 )
1. 대상자의 부종정도에 따른 간호를 수행한다 .
2. V/S 은 대상자의 상태를 가장 잘 알려준다 . 체액과다 상태에서는 특히 BP 수치에 유념해야 한다 .
3. 체액과다로 인한 피부상태를 점검하여 손상을 방지한다 . CRRT 를 시행하는 Catheter 부위의 피부의 감염여부 , 출혈 , 삼출물 등은 없는지 살핀다 .
4. leg elevation 은 부종완화에 도 움을 준다 .
5. 체중은 체내에 체액이 저류되어 있는지 알 수 있다 .
6. I/O 를 check 하여 조절함으로써 부종을 감소시킬 수 있다 .
7. 지속적 신대체요법을 이용하여 output 을 조절하여 부종을 감소 시킬 수 있다 .
8. 신체의 체액저류로 인해 오심 , 구 토가 발생할 수 있다 .
9. 현재 체액과다로 전신부종이 발 생한 상태이다 . 수분 섭취는 부 종을 악화시킬 수 있다 .
신증후군 간호진단
간호진단 :
1. 조직 내 수분축적과 관련된 체액과다
2. 부종과 관련된 피부손상 위험성
3. 면역기능 저하와 관련된 감염위험성
4. 체액 불균형과 관련된 조직관류변화
5. 신체상 변화와 관련된 자긍심저하
1. 조직 내 수분축적과 관련된 체액과다
1) 사정
① 전신부종
② 복수
③ 체중증가
④ 소변량감소
⑤ 쇠약감
⑥ 피로감
⑦ 호흡곤란
⑧ 저알부민혈증
⑨ 고지혈증
⑩ 소변검사이상 (단백뇨, 뇨비중변화,혈뇨)
2) 목표
• 혈중 전해질 농도가 정상 범위에 있다.
• 체중이 정상범위에 있다.
3) 계획 및 중재
① 부종의 정도를 사정한다.
② I/O를 관찰한다.
이론적 근거 : 체내 수분균형 상태를 반영한다.
③ 피부 상태를 사정한다. (탈수, 건조한 점막, 피부 긴장성 저하)
④ 동일조건(시각, 체중계, 배뇨상태, 옷, 의식상태)에서 매일 체중과 배 둘레를 측정한다.
이론적 근거 : 체중변화는 수분과다, 탈수를 반영하며 배 둘레는 복수의 정도를 반영한다.
⑤ 호흡의 양상을 관찰한다. (호흡수, 리듬, 호흡음, 깊이, 흉부견축정도)
이론적 근거 : 폐부종 시 호흡양상의 변화가 있다.
⑥ 좌위 및 반좌위를 취해준다.
이론적 근거 : 복수로 인한 횡격막 상승을 줄여 폐 확장을 도모한다.
⑦ 염분 및 수분 섭취를 제한한다.
이론적 근거 : 순환혈액량의 부족은 부신피질을 자극하여 알도스테론 분비를 촉진하며, 이는 세뇨관에서의 나트륨 재흡수를 증가시켜 체내수분축적의 요인이 된다.
⑧ 견딜 수 있는 수준의 활동을 권장한다.
2. 부종과 관련된 피부손상 위험성
1) 사정
① 발적
② 부종
③ 피부 층의 파괴
④ 창백
⑤ 피부표면의 파괴
2) 목표
• 피부손상이 없다.
3) 계획 및 중재
① 피부통합성 장애와 관련된 내외적 위험요인을 관찰한다.
② 부종의 정도를 관찰한다.
③ 피부에 발적, 상처가 없는지 관찰한다.
이론적 근거 : 피부이상의 조기발견과 신속한 중재가 필요하다.
④ 옷이나 침구를 구김없이 해 준다.
이론적 근거 : 옷이나 침구 구김 시 마찰로 인한 피부손상가능성이 높아진다.
⑤ 비누 사용을 제한한다.
⑥ 피부를 건조하고 깨끗하게 유지한다.
이론적 근거 : 피부 괴사, 표피 파괴, 세균증식을 억제한다.
⑦ 체위를 변경 해준다.
이론적 근거 : 부종으로 인한 피부압박부위는 혈액, 산소 및 영양분이 공급되지 않아 피부손상을 받는다.
⑧ 부종부위는 로션을 2~4hr 마다 바르고 부드럽게 마사지한다.
3. 면역기능 저하와 관련된 감염위험성
1) 사정
① CBC 혈액수치 (백혈구, 호중구)
② 투약 (스테로이드)
③ 부종
④ 활력징후
2) 목표
•고열없이 혈액검사 수치가 정상이다.
3) 계획 및 중재
① 활력징후를 측정한다.
② 감염의 증상과 징후를 관찰한다.
③ 감염의 지표가 되는 임상검사 결과를 확인한다.
이론적 근거 : 혈액검사는 백혈구와 호중구의 감소를 통해 감염여부를 파악할 수 있다.
④ 모든 환자와 접촉시 손을 깨끗이 씻는다.
이론적 근거 : 교차감염을 예방할 수 있다.
⑤ 마스크, 장갑 등 적절한 격리법을 사용한다.
⑥ 감염과 관련된 위험요인을 설명한다. (상처가 생기지 않도록 주의하도록 하며 비위생적 환경을 조정한다.)
이론적 근거 : 신기능 저하와 관련하여 독성물질이 체내에 축적되면 방어력이 저하된다.
⑦ 환경을 청결하게 유지한다.
⑧ 환아의 환경에서 꽃과 식물을 제거한다.
이론적 근거 : 감염 전파의 원인이 된다.
⑨ 피곤하지 않게 휴식을 취하도록 한다.
⑩ 감염을 옮길 수 있는 사람과 접촉하지 않도록 한다.
⑪ 스테로이드를 사용할 경우 감염되어도 증상이 나타나지 않을 수 있으므로 주의 깊게 관찰한다.
⑫ 부종 부위에 피부간호를 실시한다. (자주 목욕하고 파우더를 바르며 남아의 경우 성기와 습기찬 부위를 잘 관리해 주어야한다. 부종이 있는 피부 표면이 서로 닿지 않게 한다. 측위를 취할 경우 양쪽 다리 사이를 베개로 지지한다. 부종 감소를 위해 머리를 상승시킨다.)
⑬ 감염되지 않도록 가능하면 서혜부의 정맥천자와 둔부의 근육주사를 피한다.
이론적 근거 : 사지 부위에 침습적 처치를 하는 것은 감염의 위험 이외에도 저혈량증, 혈액정체, 응고인자의 혈장농축의 증가 때문에 혈전색전증이 생길 수 있다.
⑭ 감염 가능성을 나타내는 증상과 징후를 부모에게 교육한다.
4. 체액 불균형과 관련된 조직관류변화
1) 사정
① 체중증가
② 오심
③ 감각운동장애
④ BUN, Cr 상승
⑤ 운동기능 저하
2) 목표
● 활력징후가 정상이다.
● 부종이 감소되었다.
● 피부탄력성이 정상이다.
3) 계획 및 중재
① 활력징후를 측정한다.
② 혈압을 다양한 시간에 다양한 자세를 취하게 하고 실시한다.
③ 눈 주위 및 말초부종 상태를 관찰한다.
④ 두통유무를 확인한다.
⑤ 저염식이를 제공한다.
이론적 근거 : 수분이 축적되면 혈압이 오를 수 있다.
⑥ 수분섭취를 제한한다.
⑦ 필요시 항고혈압제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다.
이론적 근거 : 염분으로 인해 수분이 축적되면 혈압이 오를 수 있다.
⑧ 매일 체중을 측정한다.
이론적 근거 : 수분 과부하를 피하기 위함이다.
⑨ 섭취량, 배설량의 균형을 확인한다.
⑩ 심장효소결과를 확인한다.
⑪ 식사 후 충분한 휴식을 취하도록 한다.
⑫ 심장에 부담되는 활동을 피하도록 한다.
⑬ 적당한 운동을 격려한다.
⑭ 조용하고 편안한 환경을 유지한다.
⑮ 처방된 약물을 투여한다.
5. 신체상 변화와 관련된 자긍심저하
1) 사정
① 부종
② 신체상변화
③ 열등감
④ 자기비하
⑤ 신체변화의 거부
⑥ 대인관계의 변화
⑦ 우울감
⑧ 불이행
⑨ 자가간호결핍
⑩ 두려움
⑪ 좌절
⑫ 식욕부진
2) 목표
● 자가간호가 가능하다
● 자존심이 향상되며 현 문제에 대응하는 방법을 이야기한다.
3) 계획 및 중재
① 공감적 태도를 유지한다
이론적 근거 : 자존감은 내적과정과 환경사이에 상호작용하는 결과로 학습된다. 따라서 환자와 의료진의 상호작용은 외적환경의 일부로 작용하여 환자의 긍정적이고, 현실적인 자존감을 개발시킨다.
② 관심을 가지고 대한다.
③ 감정을 표현할 기회를 제공한다.
④ 환아의 말을 경청한다.
⑤ 가족이나 친지에게 적절한 상호기술을 교육한다.
⑥ 유사문제를 지닌 사람과 만날 수 있도록 조정해준다.
⑦ 목표달성을 하기 위한 환자의 발전에 대해 보상, 칭찬한다.
이론적 근거 : 스스로 자가간호 활동을 수행하는 능력은 자존감을 높힌다.
⑧ 자신에 대한 책임감을 증가 시키도록 격려한다.
⑨ 타인과 의사소통시 눈을 마주치도록 격려한다.
⑩ 자신의 장점을 파악하도록 격려한다.
⑪ 스트레스 완화법을 배우도록 정보를 제공한다.
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