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갑상선 초음파검사에서 양성과 악성의 감별점 : 네이버 블로그
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임상최신지견
[내분비내과] 갑상선 결절의 진단과 치료핫클릭 TOP 5
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갑상선 결절 악성 소견
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갑상선 결절 악성 소견
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갑상선 결절 악성 소견
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갑상선 결절 악성 소견
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갑상선 초음파검사에서 양성과 악성의 감별점
갑상선 초음파검사에서 악성과 양성 결절의 감별점
♧ 참조 : 갑상선 결절의 초음파 악성도 분류 , TIRADS
▶ 초음파에서 악성을 시사하는 소견
악성 의심 소견 양성 의심 소견 Taller than wide Simple cyst 침상(spiculated), 불규칙한 경계 Spongiform nodule Marked hypoechogenicity Cystic nodule with comet tail artifact Micro- or Macro-calicification
⊙ 경계 (margin)
악성 양성 P 값 Well defined smooth 32.5% 75.9% <0.001 Well defined spiculated 48.3% 8.2% <0.001 Ill defined 19.2% 15.9% NS * 경계가 분명하고 smooth 하더라도(well defined spiculated 경계가 아니더라도) 악성일 가능성을 배제하기는 어렵다. ⊙ 모양 (shape) 악성 양성 P 값 Oval to round 57.8% 90.5% 0.001 Taller than wide 40% 8.6% <0.001 Irregular 2.2% 0.9% NS * 모양이 oval to round 하더라도(taller than wide 하지 않더라도) 악성을 배제하기는 어렵다. ⊙ 에코 (hypoehoic vs isoechoic) 악성 양성 P 값 Markedly hypoechoic 41.3% 7.8% <0.001 Hypoechoic 46.0% 33.7% 0.001 Isoechoic 12.0% 56.7% <0.001 Hyperechoic 0.6% 1.8% NS * Isoechoic 결절이라도(hypoechoic 하지 않더라도) 악성을 배제하기는 어렵다. ⊙ 석회화 (calcification) 악성 양성 P 값 Microcalcification 44.2% 9.3% <0.001 Macrocalcifation 9.8% 5.6% <0.001 Ring calcification 4.8% 0.7% NS * 다른 종류의 석회화라도(microcalcification이 아니더라도) 악성을 배제하기는 어렵다. ⊙ 다발성 vs 단일 결절 암 위험도는 다발성이나 단일 결절이나 유사하다. ⊙ 악성이 아닐 가능성을 시사하는 초음파 소견 - 단순 낭종 - Spongiform 소견을 보일 경우
질환 관련 정보 – 갑상선 결절
1. 갑상선결절 진단 및 치료를 위한 종양영상센터의 역할
영상의학과 갑상선 외래진료는 갑상선 및 두경부의 해부학적 이상에 대하여 주로 초음파를 이용하여 진단 및 중재적 치료를 시행하는 것입니다. 고해상도 초음파(Ultrasonography)를 이용하여 갑상선결절의 유무판정, 악성도의 예측, 세침흡인 및 조직 검사가 필요한지에 대해 판정하며, 초음파와 함께 전산화단층촬영 (CT)를 이용하여, 수술 전 병기를 판정합니다.
악성도 판정을 위하여 적응증이 되는 갑상선결절에 대해 세침흡인 검사(Fine needle aspiration) 및 침생검조직검사(Core needle biopsy)를 시행합니다. 갑상선의 양성결절에 대해 초음파 유도하에 시행하는 중재적 시술(Interventional treatement)로, 에탄올 경화요법 (Ethanol sclerotherapy)과 고주파 절제술 (Radiofrequency ablation)을 시행합니다.
2. 진단 및 검사
ㆍ갑상선결절의 초음파진단
갑상선결절의 악성도 예측을 위해서는 고해상도 초음파가 가장 정확한 검사로, 양성 및 악성 결절은 초음파에서 비교적 특징적인 소견을 보이는 경우가 많습니다. CT는 갑상선결절의 해상도에서는 초음파보다 떨어지며, 주로 수술 전 림프절 전이의 분포와 병기결정을 위해서 초음파에 보조적으로 시행되고 있습니다.
ㆍ양성 갑상선 결절의 초음파 소견
(좌) 경계가 명확하고 부드러운 난원형의 검은 결절이 보입니다. 내부에는 하얀 색깔의 혜성꼬리 모양의 인공물(Comet tail artifact)이 보입니다. (노란 화살표)
(우) 난원형의 주변조직과 비슷한 색깔을 보이는 결절이 있으며 그 내부는 물결모양 혹은 스폰지모양(Spongiform)을 보입니다. (빨간 화살표) 이러한 초음파 소견을 보일 때 거의 예외없이 양성 갑상선 결절로 진단되어, 특별히 증상을 유발하지 않는 경우라면 병리적 검사가 필요없이 관찰만을 시행하게 됩니다.
ㆍ악성 갑상선 결절의 초음파 소견
(좌) 경계가 삐죽삐죽한 불규칙한 모양의 검은 색을 띄는결절이 보입니다. (노란 화살표)
(중) 불균질한 결절 내부에 미세 석회화가 여러개 보입니다. (빨간 화살표)
(우) 일부 검은 부분과 함께 2 mm 이상의 거대석회화가 보이고 있습니다. (파란 화살표)
이러한 소견들은 국내 여러 대학병원의 후향적 연구를 통하여 갑상선 악성결절의 의미 있는 초음파 소견으로 보고되었으며, 이러한 초음파 소견을 보일 때 병리적 확진을 위해 세침흡인 검사를 시행하게 됩니다.
ㆍ갑상선결절의 병리적 진단을 위한 세침흡인검사 및 침생검조직검사
갑상선결절을 병리적으로 최종진단하기 위해서는 결절에서 세포나 조직을 조금 획득하여 병리학적으로 암세포나 암조직의 유무를 확인하는 검사가 필수적입니다.
결절의 크기가 큰 경우 촉진을 통하여 조직 검사를 할 수도 있지만, 결절이 잘 만져지지 않는 경우 초음파를 통하여 결절의 위치를 확인하고 세침흡인 검사를 정확히 시행하게 됩니다.
세침흡인 검사상 결절의 특성에 따라 대략 10%에서 불충분 검체가, 20-30%에서 미결정형으로 병리결과가 보고되며 이때는 반복 세침흡인 검사 및 침생검조직검사를 시행하게 됩니다.
ㆍ 갑상선암 수술후,재발 혹은 전이를 진단하기 위한 양전자 방출 단층촬영(PET)
악성종양을 영상화하는 데 유용한 포도당 유사체를 이용하여 갑상선암 수술후, 재발 혹은 전이병변을 찾는 데 유용합니다.
(좌)갑상선암 수술 이후,흉골에 생긴 뼈전이 병변이 잘 관찰되고 있습니다.
(우) 갑상선암 수술 이후, 우측 폐에 생긴 전이 병변입니다.
3. 치료
ㆍ갑상선 양성결절의 치료를 위한 중재적 시술
갑상선 양성결절에 대해 초음파 유도하에 시행하는 중재적 시술(Interventional treatment)입니다.주로 낭성 양성 갑상선 결절(Cystic benign thyroid nodule)에 대해서는결절내의 액체를 흡인한 후 에탄올을 주입하고(Ethanol sclerotherapy), 주로 고형성 양성 갑상선 결절(Solid benign thyroid nodule)에 대해서는 고주파를 이용해(Radiofrequency ablation) 결절의 크기를 줄이는 시술을 시행합니다.
ㆍ에탄올 경화요법(Ethanol sclerotherapy)이란?
종괴증상이 있거나 미용상 문제가 있는 주로 낭성의 갑상선 결절에 대해 초음파 유도하에 바늘을 삽입하여 액체 성분을 모두 흡인한 후, 에탄올을 주입하여 액체성분이 다시 생기지 않도록 하여 크기를 작아지게 하는 방법입니다.
국소마취하에 결절의 크기를 효과적으로 줄일 수 있는 국소 치료법입니다.
국소적인 통증과 일시적인 얼굴 홍조 등이 발생할 수 있지만 미미하며 극히 안전한 치료법입니다.
ㆍ고주파 열 치료술(Radiofrequency ablation)이란?
종괴증상이 있거나 미용상 문제가 있는 고형성의 갑상선 결절에 대해 초음파유도하에 고주파용 전극침을 삽입하여 발생되는 진동열을 이용하여 결절을 괴사시키는 최신 기법입니다.
전신 마취가 필요 없이 국소 마취만으로, 결절을 효과적으로 제거할 수 있는 국소 치료법으로, 흉터가 남지 않고 회복이 빠른 장점이 있습니다.
열에 의한 피부화상이나 주변장기인 기관, 식도, 신경 손상이 드물게 발생할 수 있지만, 전문가가 초음파관찰하에 주의깊게 시행함으로써 발생을 줄일 수 있습니다.
ㆍ 갑상선암 수술후,전이 병변을 치료하기 위한 방사성 요오드 치료
갑상선암에서는 수술 후 전이병변 치료 및 잔여갑상선 제거를 위한 방사성요오드치료를 시행합니다. 갑상선암은 방사성요오드를 섭취하여 영상검사를 통해 방사성요오드가 밀집된 종양을 확인할 수 있으며, 작은 전이조직을 확인할 수도 있습니다. 또한, 최근에는 SPECT-CT를 통해 작은 전이조직의 정확한 위치를 함께 확인할 수 있습니다.
(좌) 폐 전이 환자로 첫 번째 방사성요오드 치료 후, 양측 폐에 전이 병변들이 관찰됩니다.
(중간) 두 번째 치료 후에 시행한 영상으로 전이 병변들이 더이상 관찰되지 않습니다. 방사성 요오드 치료를 통해 폐전이 병변들이 좋은 치료 효과를 보이고 있음을 의미합니다.
(우) 치료 후 획득한 SPECT/CT 영상을 통해 뼈 전이가 확인된 경우입니다.
최근 초음파를 이용한 건강검진의 증가와 더불어 초음파 기기 해상도의 증가로 갑상선 결절의 유병률 은 급격히 증가하여 초음파 대상자의 19~68% 에서 갑상선 결절이 발견된다고 보고된다 . 이러한 갑상선 결절의 진단 증가와 더불어 갑상선암 발생률 역시 급격하게 증가하여 갑상선암은 우리나라 여성암 발생률 1 위인 암이 되었다 .
갑상선 결절의 대부분은 양성 종양이어서 진단 후 특별한 치료 없이 경과 관찰을 하는 경우가 대부분이나, 5~10% 는 악성이어서 수술 등의 치료가 필요하다 . 따라서 수술을 포함한 적극적인 치료를 필요로 하는 결절인가 아닌가를 감별하는 것이 갑상선 결절 진료의 핵심이라고 할 수 있다 .
본고에서는 갑상선 결절의 진단과 치료에 대하여 2015 년 미국갑상선학회 , 2016 년 AACE/ACE/AME (American Association of clinical Endocrinologist/Association of clinical Endocrinology/Association Medici Endocrinologi) 권고안을 기초로 하여 제정된 2016 년 대한갑상선학회의 개정 권고안을 바탕으로 살펴보고자 한다 .
갑상선 결절의 진단
갑상선 결절의 진단 및 치료 알고리즘은
와 같으며 , 병력 청취 및 신체 검사 , 혈청 갑상선자극호르몬 (thyroid stimulating hormone, TSH) 측정 , 갑상선 초음파 및 세침흡인검사 (fine-needle aspiration, FNA) 결과를 바탕으로 한 치료 방침 결정으로 크게 나누어 볼 수 있다 . 1. 병력 청취 및 신체 검사: 암을 시사하는 임상 소견 찾기
갑상선 결절이 만져지거나 또는 검사 중에 우연히 발견되어 내원한 경우, 먼저 면밀한 병력 청취와 신체 검사를 통해 갑상선암을 시사하는 위험요인이 있는지를 확인해야 한다 . 두경부 방사선 조사 , 골수 이식을 위한 전신 방사선 조사 , 방사선 낙진 노출 , 갑상선암의 가족력 , 직계가족 중 가족성 갑상선암 또는 갑상선암증후군 (PTEN hamartoma tumor syndrome, FAP, Carney complex, Werner syndrome/progeria, 또는 MEN 2 등 갑상선 수질암의 위험 ) 병력 , 급격한 크기 증가 및 쉰 목소리는 암을 시사하는 병력이다 . 성대 마비 , 결절과 동측의 경부 림프절 종대 , 결절이 주위 조직에 고정되어 있는 것은 암을 시사하는 신체 검사 소견이다 .
2. 혈액 검사: TSH 측정
갑상선 결절 환자에서는 반드시 혈청 TSH 를 측정하는 것이 권고된다 . 혈청 TSH 는 예민도가 높아 경미한 갑상선 기능이상을 쉽게 찾아낼 수 있다 . TSH 가 정상보다 낮으면 갑상선 호르몬을 과다하게 분비하는 자율기능성 결절인지 여부를 확인하기 위해 갑상선 스캔을 시행한다 . 스캔상에서 열결절은 악성인 경우가 매우 드물기 때문에 세침흡인검사는 일반적으로 필요하지 않다 . 혈청 TSH 가 낮지 않다면 ( 정상이거나 상승 ) 갑상선 초음파 소견에 따라 미세침흡인검사 시행 여부를 결정한다 .
갑상선 결절 환자에서 초기 검사로 혈청 갑상선글로불린(thyroglobulin, Tg) 을 측정하는 것은 권고되지 않으며 , 혈청 칼시토닌 (calcitonin) 은 갑상선수질암이 의심되는 경우 측정을 고려해 볼 수는 있으나 검사의 민감도 , 특이도 , 비용 효율성 등 해결해야 할 문제가 남아 있다 . 기저 혈청 칼시토닌 농도가 50~100 pg/mL 이상인 경우 갑상선수질암의 가능성이 높다 .
3. 초음파 검사: 암의 위험도 분류
갑상선 결절이 존재하거나 의심되는 모든 환자에서 경부 림프절 평가를 포함한 갑상선 초음파를 시행해야 한다. 초음파 소견을 기초로 갑상선 결절의 암 위험도를 예측하는 여러 분류 체계들이 제시되어 왔으나 아직 국제적으로 표준화되어 있지는 않다 . 최근 개정된 갑상선 결절 진료 권고안에서 가장 큰 변화가 있었던 부분은 갑상선 초음파 소견에 따른 암의 위험도 분류 체계와 이를 바탕으로 한 미세침흡인검사의 적응증에 대한 부분이다 .
2016 년 대한갑상선영상의학회에서 제시한 초음파 소견에 따른 갑상선 결절의 악성 위험도 분류 체계(Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System, K-TIRADS) 에서는 갑상선 결절을 초음파 양상에 따라 갑상선암 높은 의심 (high suspicion), 중간 의심 (intermediate suspicion), 낮은 의심 (low suspicion), 양성 (benign) 으로 분류하고 있다 (Table 1) .
초음파상 미세석회화 (microcalcification), 비평행 방향 (nonparallel orientation) 혹은 앞뒤로 긴 모양 (taller than wide), 침상 혹은 소엽성 경계 (spiculated or microlobulated margin) 소견은 암을 의심할 수 있는 소견이다 . 저에코 고형 결절에서 추가적인 악성 의심 소견이 함께 있는 경우 갑상선암 위험도가 높은 ‘높은 의심 (high suspicion) ’ 결절에 해당하고 (Fig. 2) , 추가적인 암 의심 소견이 없는 저에코 고형 결절이거나 부분적으로 낭성 혹은 등에코 / 고에코 결절에서 암 의심 소견이 함께 있는 초음파 소견은 중간 정도의 암 위험도를 갖는 ‘중간 의심 (intermediate suspicion) ’ 결절에 속한다 (Fig. 3) . 암 의심 소견 없이 부분적으로 낭성 혹은 등에코 / 고에코 결절은 ‘낮은 의심 (low suspicion) ’에 해당하며 (Fig. 4) , 스폰지양 또는 낭성 결절 , 내부에 혜성꼬리 모양의 고음영을 가진 부분 낭성 결절은 ‘양성 (benign) ’에 해당되는 소견이다 (Fig. 5).
4. 세침흡인검사: 초음파 악성 위험도와 결절 크기에 따라 시행 여부 결정
갑상선 결절의 세침흡인검사(fine needle aspiration, FNA) 여부는 초음파 소견에 따른 악성 위험도와 결절 크기에 따라 결정이 된다 . 2016 년 대한갑상선학회 개정 권고안에서는 초음파 소견이 높은 의심 (high suspicion) 또는 중간 의심 (intermediate suspicion) 인 결절은 크기가 1 cm 이상 , 낮은 의심 (low suspicion) 결절은 1.5 cm 이상 , 양성 (benign) 결절 중 스폰지양 (spongiform) 결절은 2 cm 이상에서 FNA 를 권고하고 있다 (Table 1). 다만 , 갑상선암의 고위험군인 방사선 조사 과거력이 있는 경우 , 갑상선암 가족력이 있는 경우 , 갑상선암으로 엽절제술을 받은 경우 , 18F-FDG PET 양성인 경우 , MEN2/FMTC 와 연관된 RET 유전자 변이가 발견된 경우 , 혈청 칼시토닌이 100 pg/ml 이상인 경우 등에서는 제시된 기준보다 작은 크기에서 FNA 가 고려될 수 있다 .
기존의 권고안에서는 악성의 높은 의심(high suspicion) 소견을 보이는 결절은 0.5 cm 보다 큰 경우 FNA 를 고려하도록 해왔으나 , 2015 년 미국갑상선학회 개정 권고안에서는 경부 림프절 전이 소견이나 갑상선 피막 침범이 없는 경우에는 악성 소견을 보이는 결절이라도 1 cm 미만 결절에서는 FNA 를 바로 시행하지 않고 추적 관찰을 할 수 있다고 개정되었고 , 이에 대해서 많은 논란이 있어 왔다 . 2016 년 대한갑상선영상의학회 및 2016 년 대한갑상선학회의 개정 권고안에서는 이러한 미국갑상선학회의 권고안을 그대로 수용하지 않고 초음파 소견이 높은 의심 (high suspicion) 결절인 경우 0.5~1 cm 결절이라도 환자의 선호도 및 상태를 고려하여 FNA 를 시행할 수 있다고 권고하고 있으며 , 명백한 갑상선 피막의 침범이 의심되거나 기관 침범의 위험이 있는 기관 근처에 위치하고 있는 결절 혹은 반회후두신경 침범 위험성이 있는 피막하 결절에서는 FNA 를 반드시 시행해야 한다고 권고한다 . 0.5 cm 이하의 결절은 갑상선암으로 진단되더라도 예후가 양호하고 치료 이득이 불명확한 점을 고려하여 초음파 암 위험도와 상관없이 FNA 를 시행하지 않고 추적 관찰하는 것이 권고된다 .
갑상선 결절의 치료 및 추적 관찰
FNA 결과의 세포병리학적인 결과 보고는 Bethesda system 에 따라 6 개의 범주 1) 비진단적 , 2) 양성 , 3) 비정형 (atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance; AUS/FLUS), 4) 여포종양 혹은 여포종양 의심 (Hurthle 세포종양 혹은 Hurthle 세포종양 의심 포함 ), 5) 악성 의심 , 6) 악성으로 나뉘어 보고 되며 , 각각에 따라 악성 위험도가 다르다 (Table 2) . 세포병리학적인 검사 결과와 초음파 소견을 고려하여
에 제시된 바와 같이 결절에 대해 수술을 할 것인지 , 재검을 할 것인지 , 추적 관찰을 할 것인지를 결정하게 된다 . 개정된 권고안에서 기존의 권고안과 가장 큰 차이점은 FNA 결과 악성 또는 악성 의심으로 진단되었으나 1 cm 보다 크기가 작은 경우 , 즉 갑상선미세유두암 (papillary microcalcinoma) 에 대해서는 선택적으로 1) 임상적으로 주변 침범 및 전이 소견이 없는 낮은 위험도의 암인 경우 , 2) 환자의 동반 질환으로 인해 수술 시 위험이 큰 경우 , 3) 기대 여명이 길지 않은 경우 등에서는 바로 수술을 하지 않고 주의 깊은 추적 관찰 (active surveillance) 를 해볼 수 있겠다고 제시하고 있다 . 기존의 권고안과 또 한 가지 차이점은 결절에 대하여 추적 관찰을 하거나 재검을 할 경우 FNA 결과와 초음파 소견상의 악성 위험도를 고려하여 검사 간격을 달리 제시하고 있다 (Table 2) .
결론
갑상선 결절은 주변에서 볼 수 있는 매우 흔한 갑상선 질환이다. 면밀한 병력 청취 및 신체 검사 , 초음파 검사 및 세침흡인검사 등을 통하여 갑상선 암의 위험도를 평가하여 치료 방침을 결정하는 것이 갑상선 결절 관리의 핵심이라고 할 수 있겠다 . 2016 년 대한갑상선학회의 개정 권고안에서 주요 변경된 내용은 1) 갑상선 결절에서 위험인자에 따른 초음파유도하 세침흡인술의 크기에 대한 기준 , 2) 1 cm 미만의 결절에 대한 갑상선 세침흡인세포검사 결과 ‘악성’으로 나왔을 때 치료로 수술 및 적극적 감시 (active surveillance) 의 도입으로 정리해 볼 수 있다 . 이는 권고안이 갑상선암을 진단하고 치료하는 과정에서 악성 위험도를 보다 세분화하여 평가하여 불필요한 검사와 치료를 최소화하고자 하는 방향으로 변화하고 있는 것으로 평가해 볼 수 있겠다 .
REFERENCES
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016;26:1- 133.
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