Top 48 환자 안전 사고 사례 Top Answer Update

환자 안전 사고 사례

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입원환자 10명 중 1명 안전사고 경험…5.1％는 사망 등 영구손상 | 연합뉴스

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낙상-욕창 등 환자관리 부문 최다…투약 실수-수술-감염사고도

남인순 매년 안전사고 보고 건수 증가…의무 신고제 도입해야

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[논문]의료기관의 환자안전 관리 사례

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의료기관의 환자안전 관리 사례

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Patient safety in samsung medical center

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대장내시경 검사 후 천공…환자안전사고 소통은? – 뉴스더보이스헬스케어

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• Summary of article content: Articles about 대장내시경 검사 후 천공…환자안전사고 소통은? – 뉴스더보이스헬스케어 황 팀장이 소개한 기타 환자안전을 위한 소통하기 사례를 보면 75세 환자가 만성설사로 대장내시경 검사를 받은 후 생긴 일이다. …
• Most searched keywords: Whether you are looking for 대장내시경 검사 후 천공…환자안전사고 소통은? – 뉴스더보이스헬스케어 황 팀장이 소개한 기타 환자안전을 위한 소통하기 사례를 보면 75세 환자가 만성설사로 대장내시경 검사를 받은 후 생긴 일이다. 보건의료인이 알아야할 환자안전사고 소통은 어떻게 이뤄져야 할까.황재민 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터 정책기획팀장은 26일부터 2주간 진행되는 병원약사회 2022 병원 약제부서 중간관리자 역량강화교육에서 이같은 주제의 관련 사례를 공유했다.황 팀장이 소개한 기타 환자안전을 위한 소통하기 사례를 보면 75세 환자가 만성설사로 대장내시경 검사를 받은 후 생긴 일이다. 검사는 어려움 없이 진행됐고 치질 소견만 발견됐다. 문제는 검사 후 복통이 지속적으로 발생해 다음날 다시 병원 방문해 복부 영상 검사에서 천공이 확인됐다. 즉시 수술을환자안전사고,보건의료인,소통,환자,보호자
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환자안전사고…병원 내 환자이송 시 소통 부족으로 수술 연기

중앙환자안전센터는 “담당 의료진은 환자 이송의뢰지를 이용해 이송 직원에게 격리주의, 이송장소, 이송형태, 산소필요 유무, 수액주입 기계 및 환자 상태 감시 장치 등 전달사항이나 특이사항을 정확히 인계해야 한다”며 “특히 환자의 상태 변화가 발생하거나 예기치 않은 상황 또는 치명적인 상황이 발생하면 즉시 적절한 조치를 취할 수 있도록 연락처나 조치방안을 확인해야 한다”고 강조했다.

투석 치료 환자, 기관 절개관 분리 안해 이동시 빠지기도

중앙환자안전센터 “환자 이송시 전달·특이사항 정확히 인계해야”

[현대건강신문=박현진 기자] 병원 내에서 환자 이송 시 직원 착각이나 소통 부족으로 수술이 연기되거나 투석 환자의 기관 절개관이 빠지는 사고가 발생하는 것으로 나타났다.

환자안전보고학습시스템을 운영하는 중앙환자안전센터는 보건의료기관 내 환자 이송시 △의사소통 부족 △장비 문제로 수술·시술이 지연되거나, 체내에 삽입된 카테터나 튜브가 빠지거나 낙상이 발생하는 사례가 보고되었다고 19일 밝혔다.

급성충수염으로 응급실에 내원한 50대 남자 환자를 응급 수술하기 위해 수술실로 이송해야 하지만, 이송 직원이 병동 입원으로 착각해 수술실이 아닌 병동으로 잘못 이송했다.

이후 의료진이 이송 오류를 발견해 즉시 환자를 수술실로 이송하려 했지만 입실 시간이 지연돼, 결국 수술은 다음날로 연기됐다.

응급실 담당 의료진이 2명의 환자를 동시에 이송 요청하는 과정에서 환자 이송의뢰지를 작성하지 않고 이송 직원에게 구두로 요청하며 정확한 목적지가 전달되지 않아 발생한 환자안전사고였다.

이번 보고 결과, 투석 치료 환자의 기관 절개관이 빠지는 사고가 있는 것으로 나타났다.

투석 치료 후 병동으로 이송 예정이던 환자를 이송 직원이 환자의 기관 절개관과 연결되어 있는 산소 줄을 분리하지 않은 채 침대를 이동시켜 기관 절개관이 빠졌다.

환자는 자가호흡 중이고 산소포화도가 정산 수치로 확인돼, 병동으로 이송한 뒤 기관 절개관을 재삽입해 위기를 넘겼지만, 기관 절개관을 통한 호흡을 했을 경우 환자의 생명이 위험할 수 있는 상황이었다.

환자를 투석실에서 병실로 이송하기 전, 이송 직원과 투석실 간호사가 인수인계하며 환자 상태를 확인하는 절차가 누락되며 이송 직원이 환자의 산소 줄 연결 상태를 확인하지 못한 사례이다.

중앙환자안전센터(이하 센터)는 이송 시 주의가 필요한 고위험 환자로 △산소 요구량이 많거나 기계환기가 필요한 환자 △2개 이상 흉관이 있거나 흉관에서 지속적인 공기 누출로 음압 적용이 필요한 환자 △혈액학적 불안정을 유발하는 부정맥이 관찰되는 환자 △혈중 약물 농도를 유지하기 위해 지속적인 약물 주입이 필요한 혈압이 불안정한 환자 △생명을 위협하는 심각한 출혈이 있는 환자 △조절되지 않는 두 개내압으로 잦은 중재가 필요한 환자 △복강구획증후군 환자 △전해질 불균형으로 지속적 신대체 요법이 필요한 환자 △불안정 경추 골절 환자로 꼽았다.

흉관은 흉강 내의 공기, 체액, 혈액을 제거하여 음압을 교정하기 위해 흉강(가슴 안 공간)으로 삽입해 놓는다.

센터는 “담당 의료진은 환자 이송의뢰지를 이용해 이송 직원에게 격리주의, 이송장소, 이송형태, 산소필요 유무, 수액주입 기계 및 환자 상태 감시 장치 등 전달사항이나 특이사항을 정확히 인계해야 한다”며 “특히 환자의 상태 변화가 발생하거나 예기치 않은 상황 또는 치명적인 상황이 발생하면 즉시 적절한 조치를 취할 수 있도록 연락처나 조치방안을 확인해야 한다”고 강조했다.

환자안전보고 5년간 ‘3만9000여건’

환자안전보고 5년간 보고된 사례가 3만9,549건이며 보고자 대부분은 환자안전 전담인력으로 나타났다.

보고사건의 절반 이상이 입원실과 검사실에서 발생했으며 사건종류 중 절반 정도는 낙상이었다.

의료기관평가인증원은 환자안전 보고학습시스템을 통해 수집된 환자안전사고 보고현황을 담은 ‘2020년 환자안전 통계연보’를 발간했다.

2020년 주요 통계를 살펴보면 환자안전사고 자율보고 건수는 최근 5년간 꾸준히 증가해 2019년에 비해 약 116% 상승한 1만3,919건이 보고되는 등 지속적인 증가세를 보이고 있다.

보고자의 대부분은 환자안전법에 따른 환자안전 전담인력으로 총 9,643건을 신고해 전체 신고 중 69.3% 차지했다.

그 외 보건의료인이 3,506건을 신고해 25.2%, 보건의료기관장이 731건을 신고해 5.3%, 환자보호자가 18건을 신고해 0.1%, 환자가 8건을 신고해 0.1% 순으로 나타났다.

사고 발생 장소는 입원실이 6,322건으로 45.4%를 차지해 가장 많았으며, 검사실이 673건으로 4.8%를 차지해 입원실과 검시실에서 발생한 사고가 절반을 넘었다.

사고 종류는 낙상이 6,903건으로 49.6%를 차지해 가장 많았으며, 투약이 4,325건으로 31.1%, 검사가 475건으로 3.4%, 처치‧시술이 160건으로 1.1%, 진료재료 오염‧불량이 154건으로 1.1% 순이었다.

사고가 환자에게 미친 영향별로 살펴보면 위해없음이 6,987건으로 50.2%를 차지해 가장 많았으며 치료 후 후유증 없이 회복이 3,918건으로 28.1%, 일시적인 손상 또는 부작용이 1,908건으로 13.7% 순으로 보고됐다.

반면 장기적인 손상 또는 부작용은 935건으로 6.7%, 영구적인 손상 또는 부작용은 35건으로 0.3%, 사망은 122건으로 0.9%를 차지하는 등 위해정도가 높은 사고가 전체 보고건수의 7.9%를 차지했다.

인증원 임영진 원장은 “환자안전사고 보고의 증가는 국내 환자안전사고의 증가를 의미하는 것이 아니며 오히려 환자안전사고 예방을 위해서는 개인의 책임이나 처벌이 아닌 시스템적인 오류를 찾아내고 개선하는 것이 필요하다는 환자안전에 대한 인식이 올바른 방향으로 바뀌고 있음을 나타내는 결과”라고 밝혔다.

임 원장은 “환자안전사고 보고는 환자안전을 위한 진정한 시스템 개선의 출발이며 보고의 증가는 안전한 의료환경을 만들기 위한 의료진과 환자 모두의 바램이자 노력의 결실”이라고 덧붙였다.

수술 환자안전사고 > 사례연구

내용

2019년 주제별보고서 상세 분석에서 다룬 수술 환자안전사고 보고 사례입니다. 원문에 사례에 대한 해설과 개선 방안이 있으니 환자안전보고학습시스템 사이트에 방문하여 상세한 내용을 확인하시기 바랍니다.

동맥 Clamping 위해 Liver set 내 Clamp를 수술 중 사용하였다. 소독간호사 A와 B는 순회간호사 C에게 Clamp가 복강 내 있음을 인계하지 않은 상태로 점심 교대를 위해 나갔으며, 순회간호사 C가 소독간호사로 전환되었고, 체강을 닫기 전 수술에 사용한 Clamp 수술계수 과정을 누락하였다. 아무도 체내 잔류 사실을 모른 채 체강을 닫았다. 수술 종료 후 C간호사는 Liver set 구성품을 담아 수술방 세척실에 보냈고, 당시 구성품 누락을 확인하지 못했다. 이후 세척실에서 1차 세척한 후 중앙공급실에 보냈으며, 중앙공급실에서 Clamp 누락을 발견하였다. 바로 수술 환자에게 X-ray 촬영을 실시하였으며, 복강 내 Clamp 확인를 하고 당일 재수술로 제거하였다.(2019년 2차 보고서 80p 참조)

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