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무배당 the 건강한 치아 보험 갱신 형
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무배당 THE건강한치아보험V(갱신형) 약관 : 네이버 블로그
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최고의 치아보험을 찾아서(1)
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라이나생명 (무)THE건강한치아보험V(비갱신형)(사은품 : 신세계상품권 2만원) | 홈쇼핑모아
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무배당 the 건강한 치아 보험 갱신 형
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무배당 THE건강한치아보험V(갱신형) 약관
※ 기타
⑨ 제1항의 경우 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
⑩ 제9항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내) 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑪ 제1항에서 “동일한 재해”의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑫ 제1항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑬ 제1항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 결정합니다.
⑭ 제1항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑮ 제14항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표 상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
○16 장해분류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다.
○17 보험수익자와 회사가 제10조(보험금의 지급사유) 제1호에서 제2호의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
○18 계약자와 회사가 제1항의 보험료 납입면제사유에 대해 합의하지 못할 때는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험료 납입면제사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제12조 【보험금을 지급하지 않는 사유】
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나, 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 다음 중 어느 하나에 해당하면 보험금을 지급합니다.
가. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로써 사망에 이르게 된 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.
나. 계약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일)부터 2년이 지난 후에 자살한 경우에는”보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제13조 【보험금 지급사유의 발생통지】
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제10조(보험금의 지급사유) 제1호에서 제2호에 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
제14조 【보험금의 청구】
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 국민건강보험법의 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 항목이
포함된 진료비 영수증 또는 요양급여비용명세서 등)
3. 치과치료 관련 증명서
가. 치과치료 진단서 또는 치과치료확인서(회사양식) (이하의 내용이 포함되어야 하며, 제2항에 해당하는 경우
나목의 치과진료기록 사본으로 대신할 수 있습니다)
ㄱ. 치료한 치아의 위치 또는 치아번호
ㄴ. 해당 치아의 내원 당시의 치아상태
ㄷ. 직접적인 치아 치료원인
ㄹ. 치료 받은 치과치료의 종류(충전치료의 경우 충전치료재료 포함)
ㅁ. 치과치료진단확정일 및 치료시작일, 치료(예정)종료일
나. 치과진료기록 사본
다. 회사가 상기 “가”, “나” 서류만으로 보험금 지급여부 판단이 불가능한 경우 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독자료
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항에도 불구하고 제10조(보험금의 지급사유) 제1호의 충전치료보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 제1항 제3호 나목의 “치과진료기록 사본”으로 제1항 제3호의 “치과치료 관련 증명서”를 대신합니다. 다만, 충전치료재료가 아말감 이외인 충전치료보험금에 대하여는 “치과진료기록 사본”만으로 충전치료보험금 지급여부 판단(충전치료
의 원인, 충전치료 재료, 충전치료 진단일, 충전치료 시행일 등)이 불가능한 경우에 회사는 제1항 제3호 가목의 서류를 추가로 요구할 수 있으며, 보험수익자는 치과치료 진단서 또는 치과치료확인서(회사양식)를 제출할 수 있습니다.
③ 제1항 제2호의 사고증명서 및 제3호의 “치과치료 관련 증명서”는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
④ 제11조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우 계약자는 제1항의 서류 중 보험료 납입면제와 관련된 서류를 제출하고 보험료 납입면제를 신청하여야 합니다.
제15조 【보험금의 지급절차】
① 회사는 제14조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금 및 책임준비금을 지급하거나, 보험료의 납입을 면제합니다. 다만, 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다.
② 제1항에 따라 보험금 등을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 별표2(보험금을 지급할 때의 적립이율 계산)와 같이 계산합니다.
③ 회사가 보험금 지급사유를 조사∙확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에
해당하는 경우를 제외하고는 제14조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제11조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제17항 및 제18항에 따라 보험금지급사유 등에 대해 제3자의 의견에따르기로 한 경우
④ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제20조(계약 전 알릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다.
다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
제16조 【주소변경통지】
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경 내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한기록이 남는 방법으로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제17조 【보험수익자의 지정】
이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제10조(보험금의 지급사유) 제1호에서 제2호의 경우는 피보험자로 하며, 피보험자가 사망한 경우에는 피보험자의 법정상속인으로 합니다.
제18조 【대표자의 지정】
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제3관 계약자의 계약 전 알릴의무 등
제19조 【계약 전 알릴의무】
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건
강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제20조 【계약 전 알릴의무 위반의 효과】
① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제19조(계약 전 알릴의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.
1. 회사가 최초계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약 전 알릴의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.
④ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제39조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제19조(계약 전 알릴의무)의 계약 전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급합니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
⑦ 제34조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 제1항의 최초계약으로 봅니다. [부활(효력회복)이 여러 차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력 회복)계약을 최초계약으로 봅니다.]
【사례】
보험계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약서의 계약전 알릴사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 얘기하였다고 하더라도 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 보험계약을 청약하신 경우에는 음성녹음으로 대신합니다.
제21조 【사기에 의한 계약】
계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제4관 보험계약의 성립과 유지
제22조 【보험계약의 성립】
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 평균공시이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더
하여 지급하지 않습니다.
제23조 【청약의 철회】
① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일이내에 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 청약한 날부터 30일을 초과하거나, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 철회할 수 없습니다.
【전문보험계약자】
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험 계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험 계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다.
② 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.
③ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매
출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
④ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
⑤ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.
제24조 【약관교부 및 설명의무 등】
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
【통신판매계약】
전화, 우편, 인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.
② 회사가 제 1 항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명 또는 동법 제 2 조 제 3 호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때
에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 제 1 항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제25조 【계약의 무효】
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 생명보험계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.
2. 만 15세 미만자, 심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.
3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.
【심신상실자 및 심신박약자의 설명】
심신상실자 또는 심신박약자라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다
제26조 【계약내용의 변경 등】
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험료의 납입주기, 납입방법 및 납입기간
2. 계약자
3. 기타 계약의 내용
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.
【추가 설명】
계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.
③ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.
④ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제27조 【보험계약의 갱신】
① 제22조(보험계약의 성립)에도 불구하고 계약자가 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간 만료일 15일전까지 계약을 갱신하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면, 이 계약은 갱신되어 계속 유지되는 것으로 합니다. 단, 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의
보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하지 않으면 이 계약은 갱신되지 않습니다.
② 보험료 납입기간 중 보험료의 납입이 면제되었다 하더라도 제1항에 따라 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하여야 갱신되는 것으로 합니다. 다만, 이 경우 갱신계약의 보험료를 계속하여 납입하여야 합니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 다음 중 한가지에 해당하는 경우에는 이 계약은 갱신되지 않습니다.
1. 보험기간 만료일 이전에 계약이 소멸된 경우
2. 피보험자의 나이가 갱신되는 계약의 갱신일에 제2조(용어의 정의) 제1호 “바”목에서 정한 갱신가능 나이를 초과하는 경우
④ 제1항 및 제2항에 따라 갱신된 계약에 대해서는 갱신전 계약의 약관을 따릅니다. 다만, 갱신 전 계약의 약관이 법령의 개정 및 금융위원회의 명령에 의하여 변경된 경우에는 갱신되기 전 최종으로 변경된 약관을 따릅니다.
⑤ 갱신계약의 효력에 관하여는 제30조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 갱신전 계약의 보험기간 만료일 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다)을 치과치료보장개시일로 합니다.
⑥ 갱신되는 계약의 보험료, 책임준비금 및 해지환급금은 갱신일 현재 보험료율을 적용하여 재계산합니다.
⑦ 제6항의 보험료율은 나이의 증가 및 보험료 산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.
⑧ 회사는 다음에 해당하는 경우 계약자에게 각 해당 내용을 보험기간 만료일 30일전까지 서면으로 안내하여 드립니다.
1. 제3항에 따라 갱신이 제한되는 경우 그 제한 사유
2. 제4항에 따라 약관이 변경되는 경우 그 변경된 내용
3. 제6항 및 제7항에 따른 갱신계약의 보험료 변동 내용
제28조 【보험나이 등】
① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제25조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
【보험나이 계산 예시】
생년월일: 1989 년 10 월 2 일, 현재(계약일): 2016 년 4 월 13 일
⇒ 2016 년 4 월 13 일 – 1989 년 10 월 2 일 = 26 년 6 월 11 일 = 27 세
제29조 【계약의 소멸】
① 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
1. 피보험자가 보험기간 중 제4조(“영구치”의 정의)에서 정한 영구치가 모두 상실되어 제10조(보험금의 지급사유)에서 정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우. 이 경우, 영구치가 모두 상실된 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.
2. 피보험자가 보험기간 중 사망으로 인하여 제10조(보험금의 지급사유)에서 정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우. 이 경우, 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
【책임준비금】
장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.
② 제1항의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖에 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제14조(보험금의 청구) 제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제15조(보험금의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 별표2(보험금을 지급할 때의
적립이율 계산)에서 정한 이율을 연단위 복리로 계산합니다.
제5관 보험료의 납입
제30조 【제1회 보험료 및 회사의 보장개시】
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
【보장개시일】
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제19조(계약 전 알릴의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제20조(계약 전 알릴의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 재해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.
④ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 않고, 초과 청약액에 대한 보험료를 돌려 드립니다.
⑤ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제7조(“치과치료”의 정의)에서 정한 “치과치료”에 대한 보장개시일은 최초계약의 계약일 또는 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날(이하 “치과치료보장개시일”이라 합니다)로 합니다. 다만, 계약체결시 피보험자의 보험나이가 3세 미만인 경우 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장하
여 드립니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 보험기간 중 발생한 재해로 인한 치과치료는 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장하여 드립니다.
⑦ 제5항에도 불구하고 갱신계약의 경우 치과치료보장개시일은 갱신일 또는 부활(효력회복)일로 합니다.
제31조 【제2회 이후 보험료의 납입】
① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
【납입기일】
계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
② 자동이체를 신청한 계약의 경우 회사는 보험료를 납입기일에 등록된 자동이체계좌에서 결제할 수 있으며, 회사는 납입기일 현재 잔액부족 또는 기타사유로 보험료를 결제할 수 없는 때에는 납입기일 이후 납입최고기간 중에 계속하여 이체청구를 할 수 있습니다.
제32조 【보험료의 자동대출납입】
① 계약자는 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입 최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제40조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약이 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제39조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.
⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.
제33조 【보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지】
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니
다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보장하여 드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)
② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제
2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대해 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제39조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제34조 【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)】
① 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균 공시이율+1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제19조(계약 전 알릴 의무), 제20조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과), 제21조(사기에 의한 계약), 제22조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3항 및 제30조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초 이 계약을 청약할 때 제19조(계약 전 알릴의무)를 위반한 경우에는 제20조(계약 전 알릴의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제35조 【강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)】
① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제26조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.
② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등
제36조 【계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권】
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제39조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제25조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제39조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지
급합니다.
제37조 【중대사유로 인한 해지】
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
【예시】
입원특약에 가입한 피보험자가 20일간 입원하였음에도 불구하고 입원확인서를 변조하여 입원일수 30일에 해당하는 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 입원일수 20일에 해당하는 보험금을 지급합니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제39조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.
제38조 【회사의 파산선고와 해지】
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제39조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 드립니다.
제39조 【해지환급금】
① 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 별표2(보험금을 지급할 때의 적립이율 계산)에 따릅니다.
③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제40조 【보험계약대출】
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험계약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 책임준비금 또는 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.
③ 회사는 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.
④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제41조 【배당금의 지급】
이 계약은 무배당 보험이므로 계약자배당금이 없습니다.
제7관 분쟁의 조정 등
제42조 【분쟁의 조정】
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제43조 【관할법원】
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제44조 【소멸시효】
① 보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금 청구권 및 책임준비금 반환청구권 및 배당금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
② 제1항의 소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다.
【소멸시효】
제10조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금 지급사유가 2015년 1월 1일에 발생하였음에도 2017년 12월 31일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.
제45조 【약관의 해석】
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.
제46조 【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제47조 【회사의 손해배상책임】
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제48조 【개인정보보호】
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.
제49조 【준거법】
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제50조 【예금보험에 의한 지급보장】
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
(별표1) 보험금 지급기준표
최고의 치아보험을 찾아서(1)
당분간 치아보험에 관한 글을 연재해 보려고 합니다.
치아보험은 이가 썩거나 다쳐 손상되었을 때 치과에서 하게 되는 치료에 따라 약속된 보험금을 받기 위해 가입하는 보험입니다.
실손보험과는 다르게 내가 치과에서 치료비로 얼마를 냈는지는 상관이 없는 보험이지요.
치아보험은 대부분의 생명보험사과 손해(화재) 보험사가 판매하고 있습니다.
대부분의 치아보험 구조는 동일하고 뭐니뭐니해도 가장 중요한 핵심 보장은 떼우거나 씌우는 ‘보존치료’와 심거나 끼우는 ‘보철치료’ 입니다.
디테일한 설명은 상품별로 살펴보며 하나씩 알려드리겠습니다.
첫번째로 살펴볼 상품은 라이나생명의 THE 건강한 치아보험V 입니다. 현재 판매중이며 라이나생명은 치아보험으로 유명해 진 회사인 만큼 치아보험에 굉장한 자부심을 가진 회사인 것 같습니다.
지금부터는 공통적인 기준이 있어야 상대적인 비교가 가능하기에, 1986년 2월 7일생 보험나이 34세, 전업주부인 여성을 가상의 피보험자로 설정해서 설계해 보겠습니다.
첫번째로 눈에 들어오는 건 ‘갱신주기’ 입니다.
대한민국에서 판매되는 모든 치아보험은 ‘갱신형’ 으로, 일정 기간마다 보험료가 갱신되며 변하게 되어있습니다.
그리고 그 갱신 주기는 5년, 7년, 10년, 15년, 20년으로 엄청 다양하고 당연히 갱신 주기가 길면 길수록 오랫동안 보험료가 변하기 않기 때문에 보험료가 비싸지죠.
우선 라이나생명의 모든 치아보험 갱신주기는 10년 입니다. 길지도 짧지도 않은 그냥 매우 평범한 갱신 주기라고 생각합니다.
보험료는 46,850원이니까, 흔히 TV에서 광고하는 보험료가 어느 정도인지는 모르겠지만 많은 분들과 상담하다 보면 치아보험은 3만원대 라는 생각을 많이 하시는 것 같습니다.
정확한 사실은, 치아보험은 설계하는 대로 보험료가 산출되고 비싸게 설계하면 보장이 크고 싸게 설계하면 보장이 작아진다는 겁니다.
근데 저는 그 와중에 상대적으로 싼 보험료이면서 보장이 좋은 치아보험을 찾아보려고 합니다.
가입내역을 보니 주계약과 특약 6개로 구성되어 있어서 주계약만 가입하고 나머지 특약은 필요 없다면 하나도 넣지 않아도 무방합니다.
하지만 저는 최대로 가입할 수 있는 보장을 가입한 것을 기준으로 삼기로 했기 때문에 모든 특약을 가입하는 것으로 설계했습니다.
이제 보장내역을 하나씩 볼게요
위 보장내용은 주계약만 가입했을 때 보장 받을 수 있는 내역입니다.
충전치료와 크라운 치료로 구분되어 있는데, 이 두개를 합쳐서 ‘보존치료’ 라고 통칭합니다.
지급사유를 자세히 보니 치아우식증이랑 치주질환 또는 재해로 떼우거나 씌워야 한다고 진단 받은 다음에 치료 받으면 보상 한다고 써놨습니다.
이 말은, 저 3가지를 원인으로 하는 치료가 아니면 보험금 안준다는 뜻이기도 합니다.
저 3가지가 아닌 것이 대체 뭐가 있냐고 물으신다면, 가장 흔한 게 바로 ‘습관성 마모’가 있습니다.
치아는 소모성이기 때문에 쓰다 보면 닳아서 떼워야 하는 경우도 생깁니다. 이럴 땐 보험금 안 준다는 거죠.
그럼 어떻게 해야 할까요. 습관성 마모라고 하는 치아에 아주 작은 썩은 부위라도 없는지를 의사에게 꼭 간절히 물어 충치 진단을 받으면 보상 받을 수 있습니다.
어쨌든 그렇게 해서 떼운다면 재료에 따라 주는 보험금이 납으로 떼우는 아말감일 때는 1만원, 금도 아니고 세라믹도 아니고 아말감도 아닌 재료는 5만원, 금이나 도자기 재료일 때는 15만원을 준다고 되어있습니다.
아말감은 의료보험이 되는 재료입니다. 그래서 그냥 치료해도 내가 내는 본인부담금이 1만원 안팎입니다. 게다가 의료 보험이 되는 치과 치료비는 실손 청구도 할 수 있지요. 이건 중요한 게 아닙니다.
금도 아니고 세라믹도 아니고 아말감도 아닌 재료는 대표적으로 레진이 있습니다. 의료보험이 안되는 재료이기도 하고, 치과마다 다르겠지만 보통 치아당 10만원 정도는 받는 것 같습니다. 그럼 10만원 내고 레진으로 떼우면 개당 5만원은 돌려받을 수 있다는 계산이 나옵니다. 50% 할인인 셈이네요.
그리고 금으로 떼우거나 도자기 재료인 세라믹으로 떼우는 치료는 치과에서 인레이 또는 온레이 라고 부릅니다. 이런 치료를 할 때는 개당 15만원을 준다고 하네요. 이것도 치과에 따라 20~30만원 정도 받는 것 같습니다. 그럼 이것도 50% 할인에 해당하는 보험금을 받을 수 있겠네요.
크라운 치료는 떼우는 치료를 넘어서는 경우에 보통 많이 하는 씌우는 치료입니다. 왕관을 크라운이라고 하죠? 왕관을 씌우는 느낌으로 생각하면 쉬울 것 같아요.
크라운도 재료에 따라 금, 도재(세라믹), 지르코니아(인공 다이아몬드) 정도로 구분되고 가격도 다릅니다. 현재 가장 좋은 재료로 평가 받는 건 지르코니아 인 것 같습니다. 치료비는 지르코니아 기준 50만원 정도 하는 것 같은데 20만원을 보험금으로 받으면 개당 30만원을 내고 치료를 받는 셈이네요.
근데 내용을 자세히 보면 가입한 날로부터 2년이 될 때까지는 연간 3개 까지만 보상하고, 1년이 될 때까지는 20만원의 50%인 10만원만 지급한다고 써 있습니다. 이건 위에 충전치료 보장도 마찬가지로 1년 이내에는 50%만 지급한다고 써 있습니다.
이건 충치 치료는 어느 정도 참을 수 있는 기간이 있기 때문에 그걸 참은채로 치아보험을 가입하고 보험금을 다 받는 사례를 줄이기 위한 조치라고 생각합니다. 가입한 날로부터 90일 동안은 치료를 해도 보상을 안해주는 ‘면책기간’이 있는 것도 같은 맥락이겠지요.
이번에는 특약입니다.
특약의 이름은 보철치료보장특약이고, 3가지로 구분된 틀니, 브릿지, 임플란트 3개를 통칭하여 ‘보철치료’ 라고 부릅니다.
떼우거나 씌우는 치료가 불가능한 경우에 많이 하겠죠.
보상해 주는 보험금은 틀니와 임플란트는 100만원, 브릿지 치료는 50만원을 보상한다고 써있습니다.
틀니와 임플란트는 대부분 아시던데 브릿지는 생소해 하시는 분들이 많습니다.
브릿지 이미지 저작권 문제가 있어, 브릿지에 대해 잘 설명해 둔 브런치 글 링크를 남겨두겠습니다.
https://brunch.co.kr/@sdain-sygang/169
요즘에는 임플란트 가격 경쟁력이 좋아진 것 같습니다. 임플란트 제조사에 따라 가격이 매우 다르지만 100만원대부터 200만원대 까지 선택의 폭도 다양해 졌더라구요.
100만원대의 임플란트 치료를 받는다면 개당 100만원을 받아 치료 부담을 크게 낮출 수도 있습니다.
연세가 있으신 분들께서 하시는 오해 중에 65세부터 임플란트 치료비를 의료보험 혜택을 받을 수 있어 임플란트 보상을 위한 치아보험의 필요성을 못 느끼시는 분들이 있습니다. 의료 보험이 되는 임플란트는 평생 2개 밖에 적용되지 않고, 의료보험이 되어도 본인 부담금이 절반 정도는 발생합니다. 적은 금액은 아닙니다.
보철 치료 보장도 크라운 치료 조건과 동일하게 2년이 될 때까지는 연간 3개만 보장하고 2년이 지나면 개수 제한 없이 보장한다고 적혀 있습니다.
다음 특약을 볼까요
충전치료 보장특약입니다.
주계약에서 보장했던 떼우는 치료를 보장하네요. 아말감만 빼고 레진 같은 재료는 개당 3만원, 금이나 도자기 재료는 개당 15만원을 보장한다고 적혀 있습니다.
이렇게 같은 항목에 대한 보장이 주계약에도 있고 특약에도 있으면 우리는 둘다 합쳐서 받을 수 있어요.
주계약에서 레진 치료를 했을 때 받을 수 있었던 5만원과 특약에서 보장하는 3만원을 합친 8만원을 개당 보장받을 수 있습니다. 그럼 10만원 내고 치료하면 80%는 돌려받을 수 있겠다는 계산이 나오겠네요.
금이나 도자기 재료도 마찬가지 입니다. 주계약에서 받는 15만원과 특약에서 받는 15만원을 합한 30만원을 개당 받을 수 있고, 예상 치료비인 20~30만원을 완전히 커버할 수 있겠네요.
물론 모두 가입하고 1년이 될 때까지는 절반만 받을 수 있어요.
다음 특약은 크라운보장특약입니다.
이 특약도 주계약에서 보장하는 크라운치료보험금과 같아요.
물론 중복으로 합산해서 같이 받을 수 있습니다. 주계약에서 받을 수 있는 보험금 20만원과, 특약에서 받을 수 있는 30만원을 합한 50만원씩 치아를 씌울 때마다 받을 수 있는 겁니다. 가장 좋은 재료로 사용되는 지르코니아가 개당 50만원 정도라면 100%를 돌려받을 수 있어요.
주요한 떼우고 씌우는 치료와 심는 치료 이외에 다른 치료도 치아보험에서는 보장을 합니다.
하나씩 살펴볼게요
치수치료 보장은 신경치료로 우리가 많이 알고 있는 치료시에 받을 수 있습니다. 치아 우식의 상태가 너무 심해서 신경을 죽여야 하는 경우에 하는 치료이죠. 물론 신경치료는 의료보험에 해당되는 치료입니다. 실손 청구도 할 수 있는 건이기 때문에 실손 보험금과 치아보험금을 함께 청구하면 실제 내는 치료비 보다 약간의 보험금을 더 받을 수 있어요
영구치 발거 치료보험금은 치아 상태가 너무너무 심각해 아예 뽑아야 하는 경우에 보상받을 수 있습니다. 큰 금액은 아니지만 작게나마 보상을 받을 수 있는 경우가 생길 수도 있습니다.
치석제거 치료보험금은 간단합니다. 1년에 한 번 의료보험 혜택을 받아 받을 수 있는 스케일링을 했을 때 1년에 한 번 치아보험에서도 1만원을 받을 수 있는거죠. 이 또한 실손보험과 함께 청구해서 받으면 내 돈 부담 없이 스케일링을 1년에 한 번 무료로 받을 수 있습니다.
치주질환 치료보험금은 잇몸질환 치료가 필요할 때 잇몸치료를 하고 보상 받을 수 있습니다. 친한 치과원장님의 의견에 따르면, 신경치료 보험금과 영구치 발거 보험금은 치아 하나당 한번 받으면 끝이지만 잇몸질환 보장은 매번 계속 받을 수 있기 때문에 굉장히 유리한 보장이라는 말씀을 해주셨습니다.
간단하게 쓰려고 했는데 점점 글이 길어지네요..
이번에는 치아추가보장특약입니다.
요즘에는 치과에 처음 가면 당연한 과정처럼 방사선 파노라마 촬영이나 구내 방사선 촬영을 먼저 합니다.
이렇게 방사선 촬영을 할 때마다 5천원씩 보상을 받을 수 있는 게 구내방사선촬영과 파노라마방사선촬영 급여금 입니다.
스케일링 치료비 보다 이게 더 효용성은 높아 보인다는 게 치과 원장님의 의견입니다.
턱관절 장애 입원비와 수술비를 보장하는 항목은 말 그대로 턱관절 장애에 해당하는 진단을 받고 입원을 하거나 수술을 했을 때 보상 받을 수 있는 보장항목입니다. 큰 금액을 보장하는 것도 아니고, 보상 받을 수 있는 확률 또한 높지 않는 보장입니다.
마지막 특약 입니다.
우리가 임플란트를 심기로 진단 받고 치료를 진행하기에 앞서 본인이 기존에 갖고 있던 치조골에 임플란트를 심기도 하고, 기존 치조골이 약하거나 다른 어떤 이유로 인공 치조골을 이식한 이후에 임플란트를 심기도 합니다.
이 특약은 임플란트를 심기 전에 치조골을 이식한 경우에 50만원을 더 보상 받을 수 있는 보장입니다.
간단하게 보면 임플란트 할 때 치조골만 무조건 이식하면 받을 수 있는 임플란트 보험금과 다를 바 없어 보입니다.
잘 활용하면 그렇게 볼 수 도 있지만 그럴 필요가 없는데도 치조골 이식술을 받는다면 보험사기에도 해당될 수 있으니 주의가 필요합니다.
어쨌든 보철치료보장특약에서 보상받을 수 있는 임플란트 보험금 100만원과 치조골이식술치료 보험금 50만원을 합한 150만원 까지 개당 보상 받을 수 있습니다.
여기까지는 보장 내용에 대해서 살펴보았습니다.
보장만 보면 뭔가 좀 아쉬워서 몇 가지를 더 살펴보고 다른 치아보험들 과도 앞으로 비교해 보려고 합니다.
해지환급금이 발생하는지 한번 볼까요
아쉽게도 순수보장성 이라고 불리는 갱신형 상품 답게 해지환급금은 없다고 보는게 맞겠습니다.
가입 5년이 되는 시점에 아주 약간 1.7% 정도 환급금이 발생하는 게 전부이네요.
10년동안 5,622,000원의 보험료를 내면서 그 이상을 받았을 때 ‘가성비’가 좋다고 부를 수 있겠습니다.
경험상 1년에 2번 정도 꾸준히 치과를 갈 때마다 치료할 충치는 크고 작게 발생했고, 매년 보험금으로 평균 100만원 정도씩은 수령했습니다.
마지막으로 갱신 예상 보험료 입니다.
첫번째 갱신이 도래하는 시점인 10년 후에 예상되는 갱신 보험료는 55,900원으로 9,050원 정도가 오를 거라고 예시로 보여주고 있습니다.
하지만 저 예상 보험료는 정해진 게 아니라는 게 중요합니다.
실제로 10년 후에 갱신되는 보험료는 저보다 높을 수도, 낮을 수도 있어요.
그래서 대략적인 참고 자료 정도로만 보시는 게 좋습니다.
이제 정리해 보겠습니다.
어떻습니까. 보장내용이 한눈에 좀 들어오죠?
보험료에 비해 이 보장이 좋은 보장인지 나쁜 보장인지는 비교 대상이 있어야 어느 정도 보는 눈이 생깁니다.
물론 저는 많이 보아서 알고 있죠.
납입해야 하는 보험료에 비해 전체적이 보장이 나쁜 건 아닙니다. 하지만 갱신 주기가 10년이라는 점이라든가 아쉬운 점이 몇 가지는 있습니다.
다음 글에서는 다른 치아보험은 어떤지 계속 살펴보면서 비교해 보겠습니다.
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