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뇌동맥류, 개두술과 색전술 중 어떤 게 나을까 :: 중앙일보헬스미디어
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보건타임즈 : 강동성심, ‘25.1㎜ 거대 뇌동맥류’ 하이브리드 수술
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경희의료원 최석근 교수 “조마조마한 뇌동맥류, 파열 전 발견해 치료해야” – 헬스경향
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경희의료원 최석근 교수 “조마조마한 뇌동맥류, 파열 전 발견해 치료해야” – 헬스경향
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다발성뇌동맥류 최소칩습 개두술 안전·효과 확인 – 메디칼트리뷴
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의협신문 – 뇌동맥류 환자 수술…대학병원 8억 원 배상
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개두술 부작용 후유증 환자 간호 과정
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뇌동맥류의 주요 증상과 치료법
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경희의료원 최석근 교수 “조마조마한 뇌동맥류, 파열 전 발견해 치료해야”
뇌동맥류 파열 시 심각한 후유증·사망위험↑
조기발견 시 혈관내시술, 수술 등으로 치료 가능
중년 여성 발병률↑…증상 없어 정기검진으로 대비
망치로 머리를 맞은 듯한 극심한 두통을 느끼거나 경련, 발작을 동반하는 경우, 사물이 두 개로 보이는 등의 이상증상이 나타나면 뇌동맥류 파열을 의심하고 바로 병원을 방문해야한다. 중년 여성과 고혈압, 가족력 등이 있는 경우에는 이상증상이 없어도 정기검진을 통해 뇌동맥류 발생유무를 확인하는 것이 좋다(사진=클립아트코리아).
흔히 혈관질환 하면 음주와 흡연이 잦은 중년 남성을 떠올리지만 ‘뇌동맥류’는 여성환자가 훨씬 많다. 건강심사평가원 통계에 따르면 2019년 뇌동맥류환자 11만5640명 중 절반 이상이 50~60대환자(6만9170명)였으며 특히 여성이 남성보다 두 배 이상 많았다. 전문가들은 폐경기 혈관을 보호하는 에스트로겐이 급격히 감소한 것을 원인으로 보고 있다.
■언제 파열될지 몰라 더 위험…파열 시 급사위험도
뇌동맥류는 뇌 속에 있는 동맥혈관 벽에 미세한 균열이 생기면서 혈관이 비상적으로 부풀어오르는 질병이다. 풍선이 점점 커지면 터질까 조마조마한 것처럼 부푼 뇌혈관이 언제 터질지 몰라 뇌 속 시한폭탄이라 불리기도 한다.
경희의료원 신경외과 최석근 교수는 “뇌동맥류는 인간과 같이 직립보행을 하는 고등동물만이 갖고 있는 질병”이라며 “무엇보다 부푼 뇌혈관이 파열되면 심각한 뇌손상을 불러와 영구적인 후유증을 남기고 심하면 바로 급사하는 비운을 맞을 수도 있다”고 말했다.
■증상 없어 인지 힘들어…위험군은 뇌MRA 정기검진
따라서 뇌동맥류는 파열 전 발견해 치료받는 것이 매우 중요하다. 하지만 파열 전까진 이렇다 할 특별한 이상증상이 없어 인지하기 힘들다. 뇌동맥류가 파열되고 나서야 망치로 맞은 듯한 심한 두통, 구역, 구토감 등이 나타나며 갑작스런 의식저하, 경련, 발작, 언어장애 등도 동반할 수 있다. 드물게는 가벼운 감기증상이나 두통만으로 외래를 방문하기도 한다.
그나마 최근에는 뇌MRA까지 포함해 검진받는 경우가 많아져 뇌동맥류 파열 전 발견하는 사례가 늘고 있다. 아직 파열되지 않은 뇌동맥류는 뇌MRA를 통해 손쉽게 확인 가능하다.
최석근 교수는 “뇌동맥류는 정말 건강한 사람에게도 예고없이 닥치기 때문에 더 경각심을 가져야한다”며 “특히 중년 여성과 고혈압, 가족력이 있다면 정기검진으로 뇌동맥류 유무를 확인하고 난생 느껴보지 못한 심한 두통을 느끼면 바로 병원을 방문하는 것이 좋다”고 강조했다.
최석근 교수는 “뇌동맥류에 대한 강한 압박감을 갖고 병원을 방문하는 환자들이 많지만 치료방법이 분명 존재하기 때문에 너무 겁먹지 않아도 된다”며 “전문성과 임상경험이 풍부한 의료진을 믿고 적극 치료에 임하면 건강하게 일상으로 복귀할 수 있다”고 조언했다.
■환자 상태 따라 색전술 등 다양한 치료방법 고려
뇌동맥류를 파열 전에 발견하면 크기와 발생위치 등에 따라 적절한 치료계획을 세워볼 수 있다.
뇌동맥류 치료에는 크게 개두술을 통해 뇌동맥류를 직접 확인하고 동맥류 입구를 클립으로 막는 방법과 머리를 열지 않고 사타구니에 있는 대퇴동맥을 통해 뇌혈관까지 접근하는 혈관 내 치료방법(색전술)이 있다.
파열 가능성이 낮은 3mm 이하의 뇌동맥류는 불필요한 치료 없이 1년에 한 번 크기나 모양이 변했는지 경과를 관찰하기도 한다. 다만 크기가 작더라도 발생위치가 위험하면 파열 예방 차원에서 치료를 시행한다.
최석근 교수는 “뇌동맥류를 치료해야하는 상황이라면 혈관 내 치료, 즉 색전술을 우선 일차적으로 고려하고 혈관 내 치료를 시행했을 때 신경학적인 장해가 예상된다면 최종적으로 수술을 결정한다”며 “혈관 내 치료와 수술을 함께 하면 치료성적이 좋다”고 설명했다.
이어 “다만 색전술과 개두술을 동시에 할 수 있는 전문의여야 환자에게 적합한 치료법을 객관적으로 판단할 수 있기 때문에 의료진의 풍부한 임상경험과 노하우도 중요하게 고려해야한다”고 덧붙였다.
한편 경희의료원 신경외과 뇌혈관팀은 많은 임상경험과 전문성을 바탕으로 높은 치료성적을 보이고 있다. 특히 최석근 교수는 고난도 뇌동맥류수술과 색전술의 권위자로 머리를 밀지 않고 안전하게 개두술을 시행하고 있으며 고난도 뇌동맥류수술 및 색전술과 관련한 SCI논문을 다수 발표했다. 현재 SCI급 학술지 ‘World Neurosurgery’의 신경영상 부분 편집자로 활동하고 있다.
TIP1. 뇌동맥류 파열 의심증상 – 망치로 머리를 맞은 듯한 극심한 두통 – 오심, 구토 – 약물치료로 나아지지 않는 두통 – 두통과 함께 발생하는 경련, 발작 – 갑작스러운 의식 저하 – 신체 마비 – 눈꺼풀 처짐과 사물이 두 개로 보이는 복시 TIP2. 생활 속 뇌동맥류 예방법 – 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 위험요인 철저히 관리하기 – 규칙적인 운동으로 적정체중 유지하기 – 금연·금주하기
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다발성뇌동맥류 최소칩습 개두술 안전·효과 확인
서울대병원 신경외과 조원상 교수팀 ‘키홀접근법’
출혈없고 미용적 우수, 수술시간 짧아 후유증 적어
키홀접근법 수술을 받기 전(위)과 후(아래) 다발상 뇌동맥류[사진제공 서울대병원]
다발성뇌동맥류 수술법인 중 하나인 최소침습 키홀 접근법이 안전하고 효과적이라는 연구결과가 나왔다.
서울대병원 신경외과 조원상 교수팀은 다발성 뇌동맥류환자 110명의 합병증과 위험인자를 분석한 결과, 키홀 접근법으로 뇌동맥류를 결찰하면 성공률과 합병증, 수술시간에서 모두 우수한 결과를 보였다고 미국신경외과학회지(Journal of Neurosurgery)에 발표했다.
뇌동맥류는 뇌혈관 벽에 미세한 균열이 생기고 비정상적으로 부풀어 오르는 혈관 질환이다. 유병률은 최소한 전 인구의 약 3% 정도로 추정된다.
뇌혈관이 파열되거나 커지면서 주위 신경 구조물을 압박하면 신경학적으로 치명적인 이상 증상을 초래한다. 전체 환자의 약 30%는 뇌동맥류가 2개 이상인 다발성이다.
뇌동맥류 치료법에는 두개골을 열어 뇌동맥류를 클립으로 처리하는 수술과 말초혈관을 통해 미세도관을 넣어 뇌동맥류 코일을 채워 넣는 색전술 2가지.
교수팀이 이용한 키홀접근법은 최소침습 개두술이다. 기존 보다 매우 작은 직경 3cm의 구멍 1~3개를 뚫고 다른 위치에 있는 뇌동맥류에 접근해 결찰하는 방식이다.
출혈이 거의 없고 미용적으로 뛰어난데다 수술시간도 짧아 관련 합병증이 적다는 장점이 있다. 다만 수술 공간이 좁고 깊어 수술난이도가 매우 높다.
한번의 전신마취와 피부절개로 다발성 뇌동맥류를 치료하는 이 방법은 기존 세계 여러나라 병원에서 보고됐지만 여러 위치에 발생한 다발성 병변에 대한 치료결과 발표는 이번이 처음이다.
효과도 결찰률 97%에 뇌경색, 뇌출혈 등 영구적인 합병증은 불과 1.8%였다. 외국의 결찰률 80~90%, 합병증 3~14%에 비해 좋은 성적이다.
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뇌동맥류 환자 수술…대학병원 8억 원 배상
5곳 뇌동맥류, 결찰술 했지만 혈종·부종…식물인간 상태 악화
재판부 “지혈 잘못 주의의무 위반” 60% 손해배상 책임 인정
▲ 뇌동맥류 수술을 한 의료진에게 주의의무를 다하지 않은 책임을 물어 병원측에 8억 원을 배상하라는 판결이 나왔다.
다섯 곳에 달하는 뇌동맥류 환자를 수술했지만 반복 출혈과 뇌부종이 발생, 결국 식물인간 상태에 빠진 환자에게 8억 원의 손해배상을 하라는 판결이 나왔다.
서울중앙지방법원 민사 제18부는 A씨와 가족이 B학교법인을 상대로 낸 17억 3674만 원대 손해배상 청구 소송(2014가합544888)에서 8억 41만 원을 배상하라고 판결했다. 소송비용 중 60%는 원고가 40%는 피고가 부담토록 했다.
뇌동맥류는 뇌혈관 벽의 일부가 늘어나 꽈리 모양으로 부풀어 올라 튀어나온 상태. 벽이 얇고 약해 출혈이 발생하기 쉽고, 파열되면 50∼60%의 환자가 사망하거나 후유증을 남긴다. 비파열성 뇌동맥류의 수술 사망률 및 이환율은 10% 가량인 것으로 알려졌다.
A씨는 2012년 6월 4일 건강검진에서 뇌동맥류를 발견, 6월 14일 B학교법인 대학병원에 내원했다.
6월 28일 뇌혈관 조영술 검사 결과, 우측 전맥락총동맥(넓이 5.7mm, 기저부 길이 5.09mm, 깊이 7.2mm 크기)·좌측 앞교통동맥(넓이 4.1mm, 기저부 길이 2.53mm, 깊이 2.35mm 크기)·좌측 원위부 내경동맥(넓이 3.87×3.48mm, 기저부 길이 3.77mm, 깊이 2.30mm 크기)·좌측 중대뇌동맥 분지부위(넓이 11.7×8.83mm, 기저부 길이 9.41mm, 깊이 7.04mm 크기)·좌측 상소뇌동맥(기저부 길이 3mm, 깊이2.7mm)에 비파열성 뇌동맥류 발견됐다.
B대학병원 의료진은 6월 29일 13:00경부터 개두술 하에 좌측 앞교통동맥·좌측 중대뇌동맥 분지부위·좌측 원위부 내경동맥 뇌동맥류에 대해 뇌동맥류 결찰술(1차 수술)을 실시했다.
1차 수술 후 투약 치료 등을 받은 A씨는 2012년 7월 22일 증상이 호전돼 퇴원, 통원치료를 받았다.
A씨는 1차 수술 후 1년이 조금 지난 2013년 8월 5일 B대학병원에 내원, 뇌 CT검사를 받았다. 좌측 두피와 얼굴 부종은 호전됐으며, 좌측 측두엽 및 전두엽 주변의 경막하혈종은 소실됐다. 좌측 기저핵과 대뇌부챗살에 걸쳐 급성 뇌경색 흔적이 남아 있었으며, 1차 수술 당시 처치하지 않은 좌측 상소뇌동맥류와 우측 전맥락총동맥 뇌동맥류는 그대로 남아 있는 상태였다.
A씨는 남아 있는 뇌동맥류 수술을 위해 8월 11일 B대학병원에 다시 입원했다. 입원 당시 의식·활력지수·근력은 정상 수준이었고, 독립적으로 식사·보행·용변 처리가 가능한 상태였다.
8월 13일 08:00경 시작한 개두술 과정에서 경막하혈종 및 지주막하출혈을 발견, 혈종제거술과 세척을 시행했으며, 우측 전맥락총동맥 뇌동맥류는 결찰술을, 좌측 상소뇌동맥류는 시신경 손상 가능성이 높아 배액관을 삽입한 후 13:00경 수술(2차 수술)을 종료하고 중환자실로 전실했다.
8월 13일 16:30경 A씨의 의식은 기면 상태였고, 헤모백에 혈액이 배액됐다. 16:40경 헤모글로빈 수치는 11.7g/㎗, 심박수는 분당 39회로 떨어져 아트로핀을 주사했으며, 근력이 매우 저하되고, 빛반사가 소실됐다.
16:42경 뇌CT 검사 결과, 개두술 시행 부위에 인접한 우측두정엽 부위에 25mm 크기의 급성 경막외혈종, 우측 측두엽-전두엽 주위에 29mm 크기의 경막하혈종이 관찰됐으며, 출혈로 인해 우측 뇌가 좌측으로 밀려있는 상태였다. 우측 뇌는 전반적인 부종과 함께 측두엽 피질에 소량의 지주막하출혈 및 기뇌증 소견을 보였다.
17:00경 혈종을 제거하기 위한 응급수술(3차 수술)이 실시됐다. 21:22경 뇌CT 검사 결과, 수술 전에 보인 경막외혈종·경막하혈종은 제거된 상태였고, 우측 뇌의 밀림 현상도 호전됐으나 우측 측두엽·전두엽·두정엽에 출혈을 동반한 뇌좌상이 나타났고, 개두술을 시행한 우측 두개골 절편의 뼈 접합부위가 어긋나 있었으며, 뼈 절편의 뒤쪽 끝부분이 함몰돼 주변에 20mm 크기의 경막하혈종이 관찰됐다.
8월 14일 06:00경 뇌CT 검사에 이어 09:00경 응급수술(4차 수술)이 시작됐다. 의료진은 혈종을 제거하고, 두개골 고정용 판을 재고정했다.
4차 수술 후 뇌CT 검사 결과, 두개골 함몰이 교정됐으며, 우측 두정엽 부위의 경막하혈종이 소실됐으며, 우측 뇌 밀림 현상 및 우측 전두엽·측두엽·두정엽 출혈은 호전됐으나 우측 대뇌반구에 9mm 크기의 경막하혈졸 및 소량의 기뇌증 소견이 보였다.
8월 14일 11:20경 A씨의 심박수가 분당 38-40회로 측정되자 도파민을 투여했다. 14:00경 사지강직이 나타났으며, 수축기혈압 140mmHg, 심박수 분당 50-60회였다.
15:59경 동공이 확대됐으며, 16:16경 실시한 뇌CT 검사 결과, 우측 대뇌반구의 경막하혈종이 19mm 정도 증가하고, 우측 뇌의 부종과 우측 뇌 밀림 현상이 심해졌다.
8월 14일 17:00경 혈종 제거를 위한 응급수술(5차 수술)을 실시했다. 수술 후 20:04경 뇌CT 검사 결과, 우측 대뇌반구의 경막하혈종은 매우 감소하고, 우측 뇌 밀림 현상도 호전됐으나 우측 뇌 뿐만 아니라 좌측 뇌까지 전반적인 부종이 심해지고, 수두증이 새로 발생했다.
8월 15일 07:51경 뇌CT 검사 결과, 우측 대뇌반구의 경막하혈종의 양은 변화가 없었고, 우측 측두엽·두정엽 부종과 저음영 소견이 더 심해졌다.
8월 18일 01:20경 동공이 확대되자 01:41경 뇌CT 검사결과, 우측 뇌 거의 전체가 저음영으로 관찰됐고, 우측 뇌 밀림 현상 및 대뇌낫밑 탈출이 동반됐으며, 좌측 전두엽·기저핵·시상부위에 저음영이 관찰됐다.
8월 18일 03:00경 두개골 절제 감압술(6차 수술)이 실시됐다. 13:25경 A씨의 의식은 혼미한 상태였다.
8월 19일 02:20경 우안 동공의 모양이 타원형으로 변화했으며, 8월 25일 12:00경 활력징후는 혈압 110/65mmHg, 맥박 분당 79회, 호흡수 분당 21회, 체온 38.2℃였다. 8월 26일 08:47경 의식은 반혼수 상태였다.
2013년 9월 17일 두개성형술(7차 수술)을, 12월 4일 뇌수종으로 인해 션트를 이용한 뇌실 복강간 단락술(8차 수술)을 실시했으며, 뇌CT 검사 결과, 우측 대뇌반구가 전반적으로 심하게 위축되고, 뇌실의 크기가 정상보다 현저히 증가, 수두증이 동반됐으며, 좌측 측두엽 앞쪽에 뇌연화증을 보였다.
A씨는 B대학병원에서 계속 치료를 받다가 2015년 10월 퇴원했으며, 이후 여러 대학병원에서 치료를 받았다.
현재 A씨는 중증 사지마비·의식 장애로 자발적 거동이 불가능한 소위 식물인간 상태를 보이고 있다. 연하장애로 비위관을 통해 영양을 섭취하고 있다.
A씨 가족은 1차 수술 과정에서 동맥류에 클립을 잘못 결찰해 뇌경색을 유발했으며, 2차 수술 당시 술기 미숙으로 경막하 및 지주막하출혈을 야기하고, 중앙경막혈관을 손상시켜 경막하출혈을 발생시켰다고 주장했다. 3차 수술 당시에는 골편을 정확하게 고정하지 않았고, 2차 수술 및 후속 수술에서 수술 부위를 제대로 지혈하지 않았다며 주의의무 위반을 제기했다. 설명의무 위반도 들었다.
재판부는 1차 수술 과정에서 의료진의 과실이 있다고 인정하기 어렵다고 판단했다.
하지만 2차 수술 당시 두개골 골편 및 경막 박리과정에서 발생한 출혈을 충분히 지혈하지 않아 급성 경막외혈종과 경막하혈종이 발생했으며, 이로 인해 3∼5차 수술에 이르게 됐다면서 의료상 주의의무를 다하지 못한 과실이 있다고 판단했다.
3차 수술 당시 두개골 절편을 정확히 고정하지 않은 과실도 지적했다.
재판부는 “반복적인 출혈로 인한 허혈성 변화로 인해 수두증이 생겼고, 이로 인해 상태가 악화돼 장해를 입게됐다”면서 손해를 배상할 책임이 있다고 밝혔다.
또 수술에 앞서 뇌동맥류 수술 방법과 위험성에 대해 설명한 사실도 인정, 설명의무 위반과 자기결정권을 침해하지 않았다고 판단했다.
손해배상 책임의 범위는 내원 경위 및 상태·비파열성 뇌동맥류 수술의 목적·수술 시 사망률 및 이환율·치료 내용 등을 종합적으로 고려, 60%로 제한했다.
배상 금액은 사고 시 연령(47세 9개월 11일)·직업(공무원)·가동 종료일(정년)·소득·노동능력 상실률(100%) 등과 기왕치료비·향후 치료비 등을 합한 12억 2569만 원(일실수입 6억 1790만 원+기왕치료비 4606만 원+향후치료비 6891만 원+보조구비 702만 원+개호비 4억 8578만 원)의 60%인 7억 3541만 원과 위자료 4000만 원을 비롯해 가족 위자료 2500만 원 등 총 8억 41만 원으로 정했다.
이번 판결에 대해 원고·피고 측 모두 불복해 상소했으며, 서울고등법원(2017나2012705)에서 2심 판결을 받아보기로 했다.
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