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[A+] 뇌출혈 간호진단 간호과정 피부통합성장애 [자세한 중재, 이론적근거] 레포트
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피부 통합 성 장애 간호 진단
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angel
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angel
상처간호
1. 상처의 유형
① 상처에는 의도적인 상처와 비의도적인 상처가 있음.
② 의도적인 상처: 치료과정중 발생한 상처로 수술이나 정맥천자등을 말함.
(예: 종양 제거술은 치료적이긴 하나 조직을 잘라내야 하므로 조직에 손상을 입히게 됨.)
③ 비의도적인 상처: 예상치 못하게 발생한 상처로, 자동차 사고로 인한 상지 골절 같은 것.
④ 개방성 상처: 상처부위의 피부 통합성이 파괴되지 않았을 경우에는 폐쇄성 상처라고 하 며, 반대로 피부나 점막표면이 파괴된 경우.
⑤ 상처는 원인데 따라 분류되기도 하고, 상처 오염가능성 및 정도에 따라 분류되기도 함.
상처의 유형 유형 원인 특징 ․절개상 ․예리한 기구(칼, 외과용 매스 등) ․개방상처: 통증 동반, 부분적 또는 심부상 처 ․타박상 ․둔탁한 물체에 세게 부딪힘 ․폐쇄성 상처: 혈관손상으로 멍든 것처럼 보임 ․찰과상 ․비의도적(낙상으로 인한 피부 긁힘)또 는 의도적(얽은 자국을 제거하기 위한 피부 찰과상)으로 표면이 긁힘. ․피부의 개방 상처: 통증 동반함 ․자상 ․의도적 또는 비의도적으로 피부와 기저 조직이 관통됨 ․개방상처 ․열상 ․기계 등의 사고로 조직이 찢김 ․개방상처: 가장자리가 불규칙하게 찢김 ․관통상 ․주로 비의도적으로 피부와 기저조직이 관통됨(총, 금속편 등) ․개방상처
․깨끗한 상처: 병원체의 감염이 없고 호흡기계, 위장관, 비뇨생식기계를 침범하지 않은 상 처를 의미함. 깨끗한 상처는 주로 폐쇄성 상처임. 필요시 폐쇄 배액관으로 분비물을 제거할 수 있음.
․깨끗하게 오염된 상처: 호흡기계, 위장관, 비뇨생식기계의 수술 상처로 감염의 증거가됨.
․오염된 상처: 개방성의 최근 사고 상처, 무균법이 지켜지지 않거나 위장관계가 오염된 상 태에서의 수술로 인한 상처임. 염증의 증거가 보임.
․더러운 또는 감염된 상처: 죽은 조직이 있는 오래된 외상, 화농성 배액 같은 임상적 감염 의 증거가 있는 상처.
⑥ 상처는 깊이, 즉 상처와 관련된 조직층을 기준으로 분류되기도 함. 표재성 상처(parietal thickness)는 표피․진피에 국한된 상처로서, 조직재생으로 치유되는데 반해, 심부 상 처(full-thickness)는 표피․진피․피하조직, 심할 경우 근육․뼈까지 침투한 상처로 결 합조직의 복구가 필요.
2. 상처치유 단계
-상처의 치유 유형, 상처 부위와 크기, 대상자의 건강상태 등과 같은 요인에 따라 상처치 유 속도는 다르지만 모두 똑같은 단계의 치유과정을 거치게 됨.
(1) 상처치유의 유형
: 상처치유는 조직 손상의 양에 따라 일차 유합과 이차 유합의 두 가지 유형으로 나뉨.
․일차 유합: 폐쇄적 외과절개 시 조직표면을 봉합하는 것처럼 조직 손실이 없거나 적으면 서 육아조직 형성 및 흉터가 최소한으로 나타나는 치유과정.
․이차 유합: 상처범위가 크고 조직손실이 많아 조직표면이 봉합되지 못하는 경우로, 욕창의 치유과정이 이에 해당.
이차 유합은 회복기간이 길고 흉터가 크며, 감염에 대한 감수성이 높다는 점에 서 일차 유합과 다름.
(2) 상처치유의 단계
: 상처치유는 염증기, 증식기, 성숙기의 3단계로 이루어짐.
① 염증기
-염증단계는 손상 후 즉시 시작해서 3~4일 동안 지속되며 지혈작용과 식균작용이 나타 남.
-지혈은 손상받은 부위의 혈관수축, 손상된 혈관 퇴축, 섬유소(결합 조직)축적, 손상된 부위의 혈괴형성으로 일어남.
-혈소판으로 구성된 혈피는 섬유소를 만들어 세포재생의 바탕이 되며 상처표면에는 딱 지가 생김→혈괴와 죽은 조직, 딱지는 지혈을 도와주고 상처의 감염을 막아줌→딱지 밑 에서 상피세포는 상처에서 가장자리로 이동하여 신체와 환경 사이의 차단벽 역할을 하 여 미생물의 침입을 막아줌→상처부위에 혈액 공급을 증가하여 치유과정에 필요한 물질 과 영양소를 제공하는데, 그 결과 상처부위는 발적과 부종이 생김.
-염증단계는 이물질과 죽은 조직을 제거하려는 혈관성 및 세포성 반응을 포함함.
-세포 이동이 일어나는 동안 백혈구(특히 중성구)는 간질공간으로 들어가고 이는 손상 후 24시간 정도가 지나면 단핵구에서 생기는 거식세포로 대치되어 식균작용을 통해 미생물 과 죽은 조직을 제거.
-거식세포는 맥관형성 요소를 분비하는데, 이는 손상된 혈관말단의 상치세포판 형성을 자 극.
-이 기간 동안도 미세순환망을 통해 치유과정이 진행됨. 이러한 염증기는 치유과정에 반 드시 필요하며 스테로이드 같이 염증반응을 감소시키는 방법들은 치유과정을 위험스럽게 할 수 있음.
② 증식기
-3~4일이 지나면 증식기가 시작되어 약21일까지 지속. 섬유아세포(결합조직 세포)는 손상 후 24시간이 지나면 상처로 이동하여 약 5일쯤 후엔 교원질과 proteoglycan이라는 물질 을 합성하기 시작.
-교원질은 상처의 신장력을 높여주는 흰색의 단백질이며 교원질이 많아질수록 상처의 힘 도 커지고 따라서 상처가 벌어질 기회도 줄어듬. 상처를 봉합하면 봉합선 밑에 치유 융선 이 생기고, 봉합하지 않은 상처에서는 새로 생긴 교원질을 볼 수 없음.
-모세혈관들이 상처부위에 종횡으로 생겨나서 혈액공급이 증가하고 필요한 산소와 영양소 를 공급함. 섬유아세포가 상처로 이동하여 응고에 필요한 섬유소를 증가시킴.
-모세혈관망이 발달함에 따라 반투명한 붉은 색을 띠는 육아조직이 형성되는데, 이 새 조 직은 연약해서 쉽게 출혈을 일으킴.
-상처의 피부면을 봉합하지 않으면, 그 부위는 육아조직들로 꽉 들어차게 됨. 육아조직이 성숙함에 따라 가장자리의 상피세포는 육아조직으로 이동해서 결합조직의 기저부 이상으 로 증식하여 상처를 채우게 됨.
-상처가 상피화과정으로 닫혀지지 않으면 그 부위는 혈장 단백질 마른 것과 죽은 세포로 덮이게 되는데 이를 가피라 함.
-이차유합으로 치유되는 상처는 초기에는 혈액이 섞인(장액 혈액성)분비물이 나옴. 나중에 상피세포로 덮이지 않으면 그 상처는 두껍고 회색의 섬유조직으로 덮여서 조밀한 반흔을 남김.
③ 성숙기
-이 상태는 치유의 마지막 단계로 약21일경부터 시작하여 손상 후 1~2년간 계속될 수 있 음.
-섬유아세포는 계속해서 교원질을 합성하고 처음에 무질서하던 교원질은 점차 좀더 질서 정연한 구조가 됨.
-성숙기동안 상처는 다듬어지고 수축되어 질긴 흉터를 형성하나 치유된 부위는 원래의 조직만큼 튼튼하지는 않음.
-어떤 사람들, 특히 검은 피부를 가진 사람들은 교원질이 비정상적으로 많이 침착하여 비 후 성 흉터를 남기게 되는 경우가 있는데 이를 켈로이드라 함.
3. 상처치유에 영향미치는 요소
(1) 성장․발달
① 상처치유를 방해하는 만성 질환에 걸리기 쉬운 노인들에 비해 건강한 어린이와 성인의 상처는 치유 속도가 빠름.
② 노인들의 경우 말초혈관질환에 걸리는 경우가 많은데, 이 질환은 혈액순환을 방해하고 간 기능을 저하시켜 혈액 응고인자의 생성을방해하므로 상처치유를 더디게 함.
(2) 영양
① 상처치유를 위해 신체는 평상시보다 더 많은 영양소를 필요로 하게 되므로 대상자는 특 히 단백질, 탄수화물, 비타민A, C, 무기질(철, 아연, 구리 등) 등이 풍부한 식사를 해야 함.
② 단백질은 상처치유와 면역작용, 상처의 신장력과 육아조직 형성에 관여하고, 탄수화물은 에너지로 작용.
③ 비타민 A는 대식세포의 이동, 표피재생, 콜라겐합성에 작용하고 비타민 C는 모세혈관의 강도를 유지하고 콜라겐 합성과 림프구의 활성에 관여함.
④ 철은 적혁구 생산과 콜라겐 합성에 필요하며 아연은 상처치유에 필요. 영양상태가 좋지 않은 대상자는 가능하면 수술전에 영양상태를 회복시킨 뒤 수술을 하는 것이 좋음.
⑤ 또한 지방조직에는 혈액공급이 미미하기 때문에 비만환자의 경우 상처치유가 늦고 감염 위험성이 높음.
(3) 생활습관
① 규칙적인 운동을 하는 사람은 혈액순환이 잘되기 때문에 상처가 날 경우, 상처부위로 산소와 영양공급이 원활하게 이루어져 상처치유가 빠름.
② 흡연은 기능적 헤모글로빈 수치를 낮추기 때문에 혈액의 산소 공급 능력이 떨어짐.
(4) 약물
-소염제(스테로이드, 아스피린 등), 헤파린, 항암제는 상처치유를 방해함. 항생제를 장기간 사용할 경우 상재균에 의한 감염 가능성이 높아짐.
(5) 오염 및 감염
① 상처부위는 미생물로 감염되는 경우가 많은데, 이 미생물들은 세포생성에 필요한 산소 와 영양분을 소모하고 대사산물을 방출하여 상처치유를 더디게 하고 감염을 일으킴.
② 상처부위에 집락을 형성한 미생물이 과도하게 증식하거나 조직을 침범하면 감염이 발 생.
③ 에이즈 환자와 같이 면역력이 억제되었거나 골수 억제요법을 받는 암환자는 상처감염의 위험성이 높음.
*노인에서 상처치유를 방해하는 요인들*
․죽상결화 및 피부 모세혈관의 위축과 같은 노화성 혈관 변화는 가능 혈류량을 줄인다.
․교원질 조직의 유연성이 감소된다.
․면역계의 변화는 상처치유에 필요한 상체와 단핵구의 형성을 감소시킨다.
․영양결핍은 적혁구와 백혈구수를 감소시켜 상처치유에 필요한 산소공급과 염증반응을 방 해할 수 있다. 산소는 교원질의 합성과 새로운 상피세포의 형성에 필요하다.
․반흔조직의 탄력성이 떨어진다.
4. 상처간호와 관련된 간호과정
Ⅰ.사정
1) 피부통합성 사정
(1) 간호력 및 신체사정
① 대상자의 피부는 정기적으로 관찰해야 하며, 각 신체기관을 사정할 때도 피부질환, 멍, 전반적인 피부상태, 피부병변 및 욕창의 치유과정 등에 대해 자세히 조사.
② 피부사정 시에는 피부색상 분포, 피부팽창, 부종, 피부병변의 특성 등을 중심으로 시 진과 촉진을 함.
③ 특히 피부통합성 장애가 일어나기 쉬운 유방 아래의 부위, 회음부와 같이 습한 곳, 미 골과 대전자와 같이 압력을 많이 받는 곳 등은 주의깊게 관찰해야 함.
(2) 욕창위험 사정
① 대상자의 피부통합성에 장애를 일으키는 요인에는 여러 가지가 있으나 가장 흔한 문 제는 욕창. 욕창발생 가능성을 사정할 때에는 대상자의 부동, 배뇨/배변장애, 영양, 의 식상태 등을 반드시 포함해야 하며, 현재 많이 사용되는 사정도구로는 브라덴 스케일 과 노톤 스케일이 있음.
② 브라덴 스케일은 1987년 개발된 도구로 욕창발생의 위험성을 예측하기 위한 것. 이 도구는 감각지각능력, 습도, 활동, 가동성, 영양, 마찰, 응전력 등의 6개의 척도, 총 23 점으로 구성.
(성인에서는 16점 이하를 욕창발생의 위험 점수로 보고, 노인의 경우에는 17~18점이라 도 욕창발생 위험성이 있다고 함. )
③ 노통의 압박부위 사정도구는 전반적인 신체상태, 의식수준, 활동, 가동성 및 실금의 항목으로 구성되었고, 1987년 약물항목을 추가하여 총 24점으로 구성. 15~6점을 위험 에 대한 예측치라기 보다는 욕창발생 위험을 알리는 점수라 봄.
④ 브라덴과 노톤의 도구는 환자가 처음 병원에 입원할 때부터 환자 상태가 바뀔 때마다 사용되어야 함.
(3) 상처사정
-간호사는 치료 전 상처와 치료된 상처를 모두 사정함.
① 치료 전 상처사정
-치료 전 상처는 교통사고 현장이나 응급실에서 손상 직후에 볼 수 있는 상처임.
*치료전 상처사정 지침*
․상처의 크기와 중증도를 사정한다. 상처가 심하면 구급차를 부르거나 응급센터에서는 의사에게 알린다.
․상처 출혈을 조사한다. 출혈량은 상처의 유형과 부위에 따라 다르낟. 관통상은 내출혈 을 일으킬 수 있다.
․이물질(흙, 깨진 유리, 옷감 조각들, 기타)을 조사한다.
․골절, 내출혈, 척수손상, 또는 두부 외상과 같은 동반 상해를 사정한다.
․상처가 이물질로 오염되었다면 환자가 최근에 파상풍 항독소 주사를 맞았는지 확인한 다. 필요시 파상풍 항독소를 투여한다.
*치료 전 상처간호*
․상처 위에 직접 압박을 가하거나 상처가 있는 사지를 들어 올려서 심한 출혈을 조절한 다.
․찰과상이나 찢어진 상처를 물로 깨끗이 씻어 감염을 예방한다. 가능하면 깨끗한 드레 싱으로 상처를 덮는다(멸균 드레싱이 좋음). 드레싱을 할 때 상처를 단단히 감싸서 상 처 가장자리가 서로 붙을 수 있도록 한다. 드레싱의 가장 아래층이 혈액으로 젖으면 드레싱 제거 시 혈괴가 파열되어 더 많은 출혈을 유발할 수 있으므로 떼어내지 말고 그 위에 드레싱을 덧댄다.
․상처 및 주변조직 위에 냉적용을 하여 종창과 통증을 조절한다.
․만약 출혈이 심하거나, 내부 출혈이 의심되면 즉시 쇼크의 징후를 측정한다.(빠르고 약 한 맥박, 차고 축축한 피부, 창백, 혈압저하)
② 치료된 상처사정
– 치료된 상처, 즉 봉합된 상처의 치유과정을 사정할 때 투명 드레싱을 하지 않은 경우 는 대개 드레싱 교체 동안에 사정.
– 상처를 직접 볼 수 없으면 통증같은 관련자료를 사정. 상처치료는 흔히 공기에 노출 시키지 않으면서 상처를 관찰할 수 있는 투명 페쇄드레싱으로 함.
– 상처사정 시 상처의 외형, 크기, 배액 및 종창, 통증, 배액관의 상태 등도 관찰. 외과 적 상처에 관한 사정 및 치유 징후들은 23장에서….
③ 욕창사정
-욕창이 있을 경우 간호사는 다음을 파악해야 함.
․욕창의 위치
․욕창의 크기(길이, 넓이, 깊이)깊이를 재려면 멸균장갑을 끼고 손가락을 욕창부위의 가 장 깊은 곳까지 넣은 후 들어간 욕창부위의 가장 깊은 곳까지 넣은 후 들어간 손가락 만큼의 길이를 잰다.
․욕창의 진행단계
․상처 기저부의 색상, 괴사 진행 및 가피 여부
․상처 경계 부위의 상태
․주위 피부의 통합성
․발적, 열감, 종창, 통증, 냄새 및 삼출물 등 감염을 나타내는 임상 증상
(4) 검사 자료
① 검사 자료는 상처치유과정에 대한 간호사의 사정결과를 지지해줌. 백혈구 감소는 치유 과정을 지연시키고 감염의 가능성을 증가시킬 수 있음.
② 혈액응고에 관한 자료도 중요한데, 응고시간의 지연은 심한 혈액손실과 혈괴의 흡수를 지연시킬 수 있고 응고력의 증가는 혈관내에서 응고를 일으킬 수 있음. 동맥내 응고로 인한 상처부위에 혈액공급이 감소할 수 있음.
③ 혈청 단백검사는 세포재생에 필요한 영양 상태의 중요한 지표가 됨.
④ 상처배양검사는 감염 유무를 파악하기 위해 시행하며 민감성 검사는 적절한 항생제를 선택하는데 필요하므로 간호사는 감염이 의심될 때마다 배양검사를 해야함.
Ⅱ. 진단
① 피부상처 및 피부장애를 가진 대상자와 관련된 NANDA의 간호진단
․피부통합성 장애 위험성: 대상자의 피부가 좋지 않은 상태로 변할 위험이 있는 상태.
․피부통합성 장애: 표피와 진피의 손상이 있는 상태
․조직통합성 장애: 외피, 각막, 점막조직의 손상이 있는 상태
-피부통합성 장애는 흔히 1,2단계의 욕창이나 표피까지 침범한 표재성 상처일 경우에 사용. 조직통합성 장애는 3,4단계의 욕창과 피하조직, 근육, 뼈까지 침범한 상처일 경우의 진단에 적용됨.
② 피부나 조직장애를 가진 대상자에게 부가적으로 적용될 수 있는 간호진단:
․감염위험성: 피부 손상이 심한 경우, 대상자의 면역기능이 저하된 경우, 상처가 외상으로 발생하였을 경우.
․통증: 조직손상 시의 신경손상 또는 상처치료와 관련되 통증.
․신체상 장애: 상처나 드레싱 때문에 대상자가 자신의 외모에 대래 부정적인 느낌을 가진 경우.
․불안: 상처치료 및 치유과정의 결과와 관련하여 대상자가 염려하는 경우
Ⅲ. 계획
-피부통합성 장애의 위험성이 있는 대상자를 위한 간호목표는 피부 통합성을 유지하고 잠 재적인 문제들이 발생하지 않도록 하는 것.
-건강한 피부유지를 위한 간호계획
․일정한 간격으로 피부를 관찰한다.
․피부를 깨끗하고 건조하게 유지하고 적당한 습도를 유지하게 한다.
․적절한 압박 제거 기구를 제공한다.
-상처치유 증진을 위한 간호계획
․적절한 영양을 제공한다.
․규칙적으로 상처사정을 기록한다.
․적절한 상처 치료 및 드레싱을 적용한다.
① 가정간호를 위한 계획
-의료기관보다는 가정에서 상처를 치료하는 경우가 점차 증가하고 있으므로 가정간호 시 대상자와 가족은 상처를 사정, 치료하고 욕창을 예방하는 역할을 수행해야 함.
– 대상자가 퇴원할 때 간호사는 대상자와 가족들에게 상처예방과 간호방법에 대해 교육해 야 함. 계획을 세울 때 정보체계를 이용하는 것이 좋음.
② 가정간호 교육지침
a. 건강한 피부 유지
․적절한 영양(특히 수분, 단백질, 비타민 B, C, 철, 열량)과 건강한 피부에 대해 논의한다.
․압박을 줄이기 위한 체위를 시범보인다.
․체위변경 계획표를 짠다.
․적절한 피부보호를 물품 및 기구사용법을 시범보인다.
․지속적인 발적이 있는 경우 이를 보고하도록 지시한다.
․피부외상을 일으킬 수 있는 원인 및 예방법을 확인한다.
b.상처치유 증진
․적절한 영양(특히 수분, 단백질, 비타민 B,C , 철, 열량)의 중요성에 대해 논의한다.
․상처사정방법과 기록방법을 교육한다.
․무균법의 원리를 강조한다. 특히 올바른 손씻기와 사용한 드레싱의 처리에 대해 강조한다.
․보고해야 하는 상처감염 및 합병증의 징후에 대해 교육한다.
․욕창예방에 대해 강조한다.
․상처세척 및 드레싱 교환 등과 같은 상처간호 기법을 시범보인다.
․필요 시 통증 조절방법에 대해 논의한다.
Ⅳ. 수행
-피부통합성 유지 및 상처간호를 위한 간호중재에는 상처치유 증진, 욕창예방, 욕창치료, 상처세척 및 드레싱, 온냉요법, 상처지지 및 고정 등이 포함.
1) 상처치유 증진
(1) 영양 및 수분
① 수분섭취 제한된 대상자 제외 적어도 하루 2500ml 이상의 수분 섭취 요함.
② 과량의 비타민과 미네랄이 상처치유를 더 증진시키지는 않으므로 적절한 양을 섭취하 는 것이 중요.
③ 충분한 단백질, 비타민 C, A, B₁,B5 아연을 섭취하고 있는지 확인해야 함.
(2) 감염예방
-상처감염을 관리하기 위해서는….
① 미생물이 상처에 침입하지 못하도록 해야 함.
② 혈인성 병원균이 나쁜 대상자에게 전염되지 않도록 예방.
③ 감염 및 혈인성 병원균 전파예방을 위한 지침.
-주의사항
․혈액, 체액, 점막, 손상된 피부 등을 만지거나 혈액이나 체액이 묻은 물건을 다룰 때에 는 장갑을 낀다.
․장갑을 벗은 후, 혈액이나 체액으로 오염된 경우 철저하게 손을 씻는다.
-상처간호
․상처치료 전후에 손을 씻는다.
․혈액이나 체액이 될 우려가 있을 경우에는(상처세척 등) 장갑, 외과용 마스크, 보호안 경 등 필요한 기구를 착용한다.
․개방 상처 또는 외과적인 상처를 다룰 때에는 반드시 멸균장갑을 착용하거나 멸균 훠 셉을 이용한다.
․폐쇄 상처의 드레싱이 젖어 있으면 드레싱을 제거하거나 교환한다.
(3) 체위
① 상처 치유를 증진시키기 위해서는 상처부위에 압박을 가해서는 안되며 이동할 때에는 응전력과 마찰력에 의한 손상이 생기지 않도록 함.
② 적절한 체위와 더불어 가능한 많이 움직여 혈액 순환을 원활하게 해야하므로 대상자 가 혼자 움직일 수 없는 경우에는 가동 범위 내에서의 운동 계획을 수힙해야 함.
③ 피부 통합성이 파괴되기 쉬운 부위에는 얇은 필름 드레싱을 사용하여 피부 강도를 높 이고 마찰을 줄임.
2) 욕창예방
(학습목표 12번 참조.)
3) 욕창치료
욕창치료 지침 ․욕창부위에 직접적인 압박을 피한다. 두 시간마다 체위를 변경시킨다. 체위변경표를 작성하고 수행 내용을 대상자 차트에 기록한다. ․욕창부위를 매일 세척한다. 세척 방법은 욕창의 정도, 기관의 지침에 따라 달리한다. ․외과적 무균술을 사용하여 욕창을 세척하고 드레싱한다. 혈관을 수축시켜 혈액 흐름을 감소시키는 알코올같은 소독약은 사용하지 않는다. ․욕창이 감염되면 배액표본을 채집하여 소독약에 대한 민감성을 알아본다. ․대상자가 욕창 부위의 압력을 감소하지 못하 는 상황이면 계란형 매트리스와 같은 압력 감소 기구를 사용한다. ․압력을 감소시키기 위해 대상자가 조금이라도 움직이도록 교육한다. ․대상자의 활동능력에 맞는 관절운동을 실시한다.
-욕창은 여러 가지 변수(위험요인, 욕창 종류, 장애 정도 등)에 따라 양상을 달리하고 이에 대한 치료법 또한 다양하여 간호사는 욕창에 대해 세심한 주의를 기울이지 않으면 안됨.
-욕창의 합병증으로 가장 심각한 것은 감염임. 욕창을 치료할 때 간호사는 해당 기관의 지 침이나 의사의 처방을 준수해야 함.
4) 상처 드레싱
(학습목표 8~13번 참조)
5) 상처소독
① 상처소독의 목적 : 이물질, 다량의 부육물, 괴사조직, 세균 및 기타 미생물 등의 상처 부스러기를 제거하는 것.
② 이전에는 70% 알코올, 메타딘, 3%과산화수소, 다킨 용액과 같은 소독액을 사용하였으 나 이들 용액은 육아조직과 피부를 부식시킬 수 있으므로 주의해서 사용해야 함.
③ 소독제는 기관의 정책이나 의사의 선호도에 따라 선택함.
④ 상처소독의 대원칙은 깨끗한 곳에서 더러운 곳으로 소독해 간다는 것.
*소독방법*
․세척스펀지를 포셉으로 잡는 방법과 멸균장갑을 낀 손으로 잡는 방법
․상처를 바깥쪽 방향으로 닦아, 주위 미생물이 상처를 오염시키지 않도록 하는 방법과 염 증이 분명히 없을 경우에는 방향에 관계없이 닦는 방법.
․상처를 먼저 닦는 방법과 주위 피부를 먼저 닦는 방법.
․깨끗할 경우 소독을 하지 않는 방법.
*상처소독 지침*
․상처소독 및 세척에 등장성 용액이나 lactated Ringer용액 같은 생리적 용액을 사용. 항 균용액을 사용할 때는 희석을 한다.
․사용하기 전에 체온과 비슷한 온도로 용액을 데워서 사용하여 상처의 보온을 유지한다.
․상처가 이물질, 세균, 부육 및 괴사좆직으로 육안적으로 오염이 되었으면 드레싱을 교환 할 때마다 상처를 소독한다. 이물질과 죽은 조직은 감염을 일으키고 치유를 지연시킨다.
․상처가 깨끗하고 삼출물이 거의 없고 육아조직이 보이면 소독을 자주하지 않는다. 불필 요한 소독은 새로운 조직을 파괴하기 쉽고, 상처의 표면온도를 낮추고, 또한 박테리아를 죽일 수 있는 요소를 함유한 삼출물을 제거할 수 있다.
․상처 표면에는 실가닥이나 부스러기가 없는 거즈를 사용한다. 실가닥은 육아조직 속으로 들어가 감염을 일으킬 수 있고 상처치유의 염증 단계를 지속시켜 치유를 더디게 한다.
․감염되지 않은 상처세척은 생리식염수로 한다. 세척 시의 적절한 압력은 오염된 상처 부 스러기를 없애주고 박테리아의 집략화를 감소시킨다.
․상처에 적절한 습도를 유지할 수 있도록 소독 후 상처를 완전히 건조시키지 않도록 한 다.
6) 상처세척과 패킹
① 세척은 상처를 닦아내는 거승로 피부통합성이 파괴되어 있기 때문에 무균술이 필요.
② 상처세척 시구형주사기보다 피스톤 주사기를 사용하는 것이 배액흡인 시 위험을 줄이 고, 안전하고 효과적인 압력으로 세척할 수 있음.
③ 개방된 부위가 적지만 깊은 상처는 멸균 도뇨관으로 세척.
④ 상처세척은 일반적으로 멸균 생리식연수, lactated Ringer 용액 및 다양한 항생제 용액 등으로 함.
⑤ 상처 내 빈 공간은 표면층의 조기폐쇄를 일으키거나 세균침입, 또는 농을 형성할 수 있 으므로 패킹으로 채우도록 함.
⑥ 거즈패킹은 육아조직 형성 및 이차 유합에 의한 치유과정을 촉진하기 위해 사용하며, 일 반적으로 습기있는 4X4 거즈드레싱이 사용됨.
⑦ 풀어지는 면은 상처에 남아 세균 성장을 돕고 오염시킬 수 있으므로 사용하지 않음.
⑧ 일반적으로 상처패킹 시에는 wet-to-damp 드레싱이 사용되는데, 습기있는 거즈는 상처 의 삼출물을 흡수하고 드레싱을 제거하기 전에는 마르지 않는 특징을 가지고 있음.
7) 열 적용과 냉 적용
(1) 열 적용의 국소적 효과
① 열은 오랫동안 사용되어온 통증치료 방법으로 혈관을 이완시킴으로 열을 적용한 부위 의 혈류를 증가시키고 상처치유에 필요한 산소, 영양소, 항체 및 백혈구를 증가시킴.
② 열을 적용하면 연조직의 치유를 향상시키고 화농을 증가시킴.
③ 혈류의 증가는 또한 열소실을 증가시켜 열을 떨어뜨림.
④ 열 적용의 단점은 모세혈관의 투과성을 즈악시키는 것으로 세포외액과 혈장단백질 같 은 물질들이 모세혈관 벽을 통과하여 부종을 초해하거나 기존의 부종을 증가시킴.
⑤ 열은 관절염, 경축 및 요통으로 인한 관절강직 같은 근골격계 문제를 지닌 환자들에 게 많이 적용됨.
(2) 냉 적용의 국소적 효과
① 일반적으로 냉 적용의 생리적 효과는 열 적용 시와는 반대.
② 냉 적용은 피부와 피하조직의 온도를 낮추고 혈관을 수축시킴. 혈관이 수축되면 그 부위의 혈류가 감소되어 산소공급과 대사산물이 줄어들고, 노폐물 제거도 감소하고 피부는 창백하고 차가워짐.
③ 냉에 장기간 노출되면 순환장애, 세포박탈, 산소 및 영양소 결핍으로 조직이 손상.
④ 냉적용 시 발생되는 조직손상의 신호는 푸르스름한 자주빛의 얼룩덜룩한 피부, 무감 각, 수포 및 통증 등.
⑤ 냉적용은 출혈이 있거나 운동 후 상처(예 : 삠, 염좌, 골절)의 부종을 예방하기 위해 48시간 이내에 사용.
(3) 열과 냉의 전신효과
① 국소부위, 특히 넓은 신체부위에 열을 적용하면 말초혈관을 확장시켜 혈압을 떨어뜨 리고, 심하면 실신할 수도 있는데 이는 심질환이나 폐질환이 있는 대상자, 동맥경화증 같은 순환 장애를 지닌 대상자들에게 나타나기 쉬움.
② 광범위한 냉 적용과 혈관수축은 혈액이 피부순환에서 내부순환으로 바뀌어지기 때문 에 혈압을 증가시킬 수 있음.
③ 지속적으로 추웠을 때 떨림이 나타나는 것은 신테가 스스로 따뜻해지려고 하는 정상 반응.
(4) 온도에 대한 내성
① 신체 부위에 따라, 사람에 따라 온도에 적응할 수 있는 능력이 다름. 열/냉 적용 시 주의할 점은 다음과 같음.
․신경감각장애 대상자 : 감각장애가 있는 사람은 냉온 감각이 없으므로 열로 인한 화 상이나 조직손상, 냉으로 인한 불편감 및 조직손상을 인지하 지 못함.
․정신장애 대상자 : 대상자가 혼란상태이거나 의식이 없는 경우에는 온냉 요법 시 안 전한지 자주 점검해야 함.
․순환장애 대상자 : 말초혈관질환, 당뇨, 울혈성 심부전증 환자는 열을 혈액순환으로 분 산시키는 능력이 부족하므로 온냉요법 시 조직손상이 위험이 높음.
․외상 또는 수술 직후 : 열은 출혈과 부종을 증가시킴.
․개방상처 : 냉 적용은 혈액순환을 감소시켜 상처치유에 방해가 됨.
(5) 온도 수용체의 적응력
① 급격히 온도가 변하면 처음에는 수용체가 강한 자극을 받게 되나 처음 몇 초 동안은 급격히, 그 후 30분은 서서히 자극이 감소되면서 수용체는 변화된 온도에 적응하게 됨.
(6) 반동현상(rebound phenomenon)
① 온냉 적용이 효과가 최고조에 이르로 반대 효과가 나타나기 시작할 때에 일어남.
② 즉, 열 적용 후 20~30분 이내에 최대로 혈관이 확장되고 30~45분 이상 열을 계속 적 용하면 조직에 울혈이 생기고, 혈관은 수축됨. 이때 수축된 혈관은 혈액순환을 감소시 켜서 열을 충분히 분산시키지 못하므로 화상의 위험이 있음.
③ 냉 적용으로 인한 혈관수축은 피부온도가 섭씨 15℃에 도달할 때까지 일어남. 15℃이 하에서 혈관확장이 일어나는데 이런 현상은 정상적인 방어기전으로 일반적으로 추위 에 노출되는 코와 귀같은 신체 조직이 동결되는 것을 막아줌.
④ 추운 날씨에 걸어왔던 사람의 피부가 더운 환경에 노출되면 빨갛게 되는 것도 반동현 상.
⑤ 간호사는 이러한 반동현상에 대해 충분히 이해하여 온냉 요법 적용 시 반동현상이 나 타나기 전에 중단할 수 있어야 함.
(7) 온냉 적용
① 건열요법 : 뜨거운 물병, 전기 패드, 아쿼더미아 패드, 일회용 열 팩 등 사용.
② 습열요법 : 좌욕, 핫팩, 씸질 등의 방법을 사용.
*국소적인 온열요법 실시 지켜야할 사항*
․온열요법을 견딜 수 있는 대상자의 능력을 파악한다.
․출혈, 순환장애와 같은 금기가 있는지 확인한다.
․대상자에게 해당요법에 대해 설명한다.
․온열요법을 적용할 피부를 사정한다.
․대상자에게 불편감이 있으면 보고하도록 한다.
․온열요법 적용 15분 후 발적 같은 국소 징후를 관찰하고 문제가 반생한 경우는 중단 한다.
․적용 시간이 끝나면 기구를 정리한다.
․적용한 부위를 조사하고 대상자의 반응을 기록한다.
③ 건냉 요법은 일반적으로 찬 팩, 얼음주머니가 ice collor를, 습냉은 찜질이나 찬 스펀 지 목욕을 적용하며 적용 시 주의사항은 온열과 같음.
*더운 물주머니*
-사용하기 쉽고 비용이 적게 들지만 화상의 위험 있음.
-일반 성인, 만 2세 이상의 어린이: 52℃
의식이 없거나 만 2세미만의 어린이: 40.5~46℃가 적당.
*아쿼더미아 패드*
-물이 들어있는 튜브가 달린 패드.
-물 주입구와 온도계기가 있는 전기조절기가 연결되어 있음. 일부 패드는 습열 기구로도 사용할 수 있게 흡수성 있는 표면으로 되어 있고 그 외 패드표면은 방습처리되어 있음.
*핫 팩과 냉 팩*
-신체에 일정시간 동안 열이나 냉기를 제공하기 위해 사용.
*전기 패드*
-지속적이고 고른 열을 공급하며 가볍고 신체 모양에 맞게 할 수 있음. 그러나 온도를 너무 높게 맞추면 화상의 위험 있음.
-일부 패드는 방습 덮게 있음.
-주의점
․패드 안에 핀 같은 날카로운 것을 넣지 않는다. 핀이 전선을 손상시킬 수 있고 또 감 전 위험이 있다.
․적용부위가 건조한지 확인하고 아니면 방습 덮게로 패드를 덮는다. 물이 있으면 감전 을 일으킬 수 있다.
․미리 조정된 스위치가 있는 패드를 사용해서 대상자가 온도를 높이지 못하도록 한다.
․패드를 대상자 밑에 깔지 않는다. 패드가 대상자와 매트리스 사이에 놓으면 열 분산이 부적절하여 대상자가 화상을 입을 수 있음.
*얼음 주머니, 얼음 장갑, 얼음 칼라*
-얼음 주머니, 얼음 장갑, 얼음 칼라는 얼음 조각이나 알코올이 들은 용액을 넣어 만든 것으로 국소에 적용하는 냉요법(예: 편도선절제술 후 목에 대는 얼음 칼라) 반드시 수 건이나 덮개로 싸서 사용.
*찜질(compress)*
-상처에 적용하는 습기잇는 거즈 드레싱으로 냉찜질과 온찜질 두 종류가 있음.
-뜨거운 찜질을 사용할 때에는 처방대로 용액을 데움
-피부 통합성이 파괴되거나 눈과 같이 세균침입에 약한 부위에 적용할 때에는 무균술을 지킴.
*담그기(soak)*
-발이나 팔같은 신체의 일부를 용액에 담그거나, 거즈드레싱으로 싼 후 드레싱을 용액에 적시는 방법.
-화상이나 치유되지 않은 외과적 상처와 같은 개방 상처에는 무균술을 적용해야 함.
-뜨거운 물 담그기는 외피로 덮힌 분비물이나 죽은 조직을 제거하는데 효과적.
*좌욕*
-좌욕은 골반부위를 담그는 방법으로 특수 의자나 통에 앉아서 대퇴 중간부위부터 장골 능이나 배꼽까지 물에 잠기도록 함.
-일반 욕조는 발까지 담그레 되어 회음부나 골반부로 가는 혈액순환을 감소시키므로 특 수 의자로 좌욕하는 것이 좋음.
-40～43℃의 물로 15～20분간 지속하되 기관의 규칙, 대상자의 건강상태에 따라 조절 함.
-주의사항
․좌욕 통이나 의자에 앉는 것을 도와준다. 발을 지지해주고 대퇴 뒤가 눌리지 않도록 발판을 대준다.
․대상자의 어깨를 목욕 담요로 덮고 외풍을 막아 오한을 예방한다.
․좌욕하는 동안 졸도 기색, 현기증, 허약감, 갑작스런 맥박 증가 및 창백함을 나타내는 지 주의깊게 관찰한다.
․물 온도를 유지한다.
․좌욕이 끝나면 대상자가 통 밖으로 나오도록 돕는다. 물기를 닦고 적당히 덮어준다.
*찬 스펀지 목욕*
-목적 : 전도와 증발로 열 손실을 증가시켜 열을 낮추고자 함.
-물만 사용할 수 있지만 물에 알코올을 첨가하면 체온을 쉽게 떨어뜨릴 수 있음.
-알코올은 피부를 건조시키기 때문에 많이 사용하지 않음.
-온도 : 18~32℃, 처음에는 32℃부터 시작하여 얼음조각을 섞어 물의 온도를 점차 18℃ 로 낮춤.
-미온수 스펀지 목욕은 일반적으로 32℃로 함. 가끔 선풍기를 사용하여 대상자 주위 공 기의 움직임을 증가시키는데 이는 전도를 통해 체온을 떨어뜨리는 방법. 찬 스펀지 목 욕은 쇼크 같은 역효과가 나타날 수 있으므로 세심한 주의를 해야 함.
-미온수 목욕은 고열이나 체온상승이 현저할 때만 실시하는데 의사의 처방이 필요한 기 관도 있고 간호사가 결정하는 곳도 있음.
-찬 스펀지 목욕의 적용방법
․대상자의 활력징후를 확인한다.
․방수재를 이용하여 대상자의 침상이 젖지 않도록 한다.
․얼굴, 팔, 다리, 등, 둥부를 스펀지로 닦아주되 가슴과 복부는 피한다. 문지르면 열을 발생시킬 수 있으므로 천천히 부드럽게 닦는다.
․각 부분을 적신 다음 젖은 수건으로 덮어 놓는다.
․이마, 겨드랑이, 서혜부에 얼음주머니 및 찬 팩을 댄다. 이 부위는 큰 표재성 혈관이 있어 열의 이동을 도와준다.
․한 부위를 닦고 나서 다른 부위를 닦는다. 목욕 시간은 약 30분 정도 걸리는데 너무 짧게 끝내면 떨림에 의해서 열 생산이 증가하기 쉽다.
․만일 창백해지거나 청색증을 일으키거나, 맥박이 빨라지거나 불규칙해지면 목욕을 중 단 한다.
․목욕이 끝나면 수건으로 가볍게 눌러서 건조시킨다.
․스펀지 목욕이 끝난 후, 그리고 15분 후 활력징후를 다시 측정한다.
*고온 및 저온담요*
-대상자의 체온을 올리거나 내리기 우해 사용. 담요에는 온도조절 장치가 부착되어있고 대상자의 중심 온도가 표시됨.
8) 상처지지와 고정
(1) 붕대 및 바인더 사용 목적
․상처지지(골절 등의 경우)
․상처고정(어깨 긴장 시)
․압박(하지의 정맥혈 흐름을 원활하게 하기 위한 탄력 붕대)
․드레싱 고정(상처부위가 큰 복부 수술 상처의 경우)
․보온(류머티스성 관절의 플랜널 붕대)
(2) 붕대 및 바인더 종류
① 붕대
-붕대는 몸의 일부분을 싸기 위해 천으로 만든 끈. 다양한 넓이가 있지만 대개 1.5~7.5cm 넓이의 붕대를 많이 사용.
-붕대의 형태
a. 가제붕대: 가장 많이 사용하고 있는 붕대. 가볍고 구멍이 있으며 모양을 마음대로 할 수 있고 비교적 싸며 더러우면 버림.
주로 상처드레싱을 유지하고 손가락, 손발가락, 발을 감는데 사용하는데, 공기가 순환될 수 있음.
b. 탄력붕대: 상처부위를 압박하기 위해 사용. 다리의 정맥순환을 유지, 증진시키기 위 해 작은 붕대나 부분 스타킹 등이 사용.
-붕대 넓이 선택
손가락: 2.5cm
팔: 5cm
다리: 7.5cm 또는 10cm 붕대
-신체 둘레가 커질수록 팔꿈치 같은 뼈 돌출 부위를 덮거나 손가락 같은 곳의 피부가 서 로 겹치지 않게 하는데 사용.
-붕대를 사용하기 전 간호사는 붕대사용의 목적을 이해하고 적용부위를 사정해야 함. 드 레싱을 고정시킬 목적으로 붕대를 사용할 때에는 장갑을 끼어 대상자의체액이 닿지 않도 록함.
② 붕대 적용방법
-환행대: 주로 붕대법의 시작과 끝맺음 시 또는 손가락이나 손목 같은 말단부를 감을 때 사용되고, 나선대는 상완, 대퇴와 같은 일정한 둘레를 가진 부위에 사용.
-나선절전대: 전완, 하퇴와 같은 둘레가 일정하지 않은 원추형 부위에 사용
-8자붕대: 붕대를 감은 후에도 움직일 수 있기 때문에 팔꿈치, 무릎, 발목과 같은 관절 에 적용.
③ 바인더
-특정 신체부위에 맞도록 만든 붕대의 일종. 복부, 팔 가습과 같은 신체의 넓은 부위를 지지해 줌.
-삼각 바인더(sling): 상완, 팔꿈치, 전완을 유지키겨 손에 부종이 생기는 것을 방지.
-T바인더: 회음부의 패드, 드레싱, 팩 등을 유지시키기 위해 사용.
-single T-binder는 주로 여성에게 사용하는데 반해, double T-binder는 음경에 가해지 는 압력을 줄이기 위해 주로 남성에게 사용하나 큰 드레싱을 지지할 목적으로 남녀 모 두에게 사용하기도 함.
-복대 및 Scultetus바인더는 복부와 흉부를 지지하기 우해 사용하는데 흉부 바인더는 어깨 끈이 있음.
붕대나 바인더 적용 전 사정지침 ․종창 부위를 시진하고 촉진한다. ․상처상태를 점검한다.(개방상처는 붕대나 바인더 사용전에 드레싱이 필요 하다.) ․배액을 관찰한다.(양, 색깔, 냄새, 점도) ․순환이 적절한지 시진하고 촉진한다.(피부 온도, 색깔, 감각). 창백, 청색증 의 피부, 차가움, 따끔거림, 무감각은 순환장애를 나타낸다.) ․통증이 있는지 묻는다.(위치, 강도, 시작, 특성) ․필요할 때 붕대나 지지대를 사용할 수 있는 환자의 능력을 사정한다. ․일상생활활동(먹기, 입기, 머리빗기, 목욕하기 등) 능력을 사정한다. 그리 고 회복기 동안에 필요한 도움을 사정한다.
Ⅴ. 평가
① 대상자의 목표가 달성되엇는지 평가하기 위해 간호사는 간호수행 중 수집된 자료들, 즉 뼈 돌출부위와 회음부의 피부상태, 영양 및 수분섭취, 정신상태, 욕창의 치유상태 등을 활용할 수 있음.
② 목표가 달성되지 않은 경우 간호사는 다음과 같은 방법으로 그 이유를 파악해야 함.
․대상자의 신체상태가 변화하였는가?
․위험요소를 정확하게 확인했는가?
․적절한 기구 및 방법(예: 들어올리기)을 사용하였는가?
․대상자가 체위변경 및 움직임에 대한 교육내용을 이행하지 않았는가? 그 이유는?
․적절한 압력 감소 기구를 적절한 방법으로 사용하였는가?
․체위변경 계획이 지켜졌는가?
․대상자의 영양 및 수분섭취는 충분하였는가?
․실금을 통제하고 대상자 피부를 보호하기 위해 효과적인 방법을 사용하였는가?
․상처가 효과적으로 지지되고 고정되었는가?
․소독과 드레싱 교환 시 감염방지를 위해 무균술을 철저히 지켰는가?
․대상자가 치유를 방해하는 소염제를 복용하였는가?
․상처의 습도를 유지하고 삼출물을 흡수할 수 잇는 적절한 드레싱 기법이 사용되었는 가?
5. 상처치유의 합병증
1) 출혈
① 상처에서 혈액이 일부 나오는 것은 정상이나, 지속적인 출혈은 비정상
(예: 혈괴가 떨어져 나갔거나 외과적 봉합이 풀렸거나 혈관에 미란이 생긴 경우 발생)
② 내출혈
– 종종 상처부위의 종창이나 팽만 및 수술 배액관에서 나오는 출혈성 배액으로 발견되 기도 하고 또는 피부 밑에 혈액이 고여서 붉고 푸른 종창으로 보이는 혈종이 생기기도 함
– 큰 혈종은 혈관을 압박해 혈류의 흐름을 막을 수 있으므로 위험
③ 외출혈
– 드레싱 밑이나 드레싱 밖으로 나와 대상자 밑에 고이기 때문에 쉽게 확인 할 수 있음
– 수술 후 처음 48시간 동안 출혈의 위험이 가장 큼
– 출혈은 응급상황이므로 출혈부위에 멸균압박 드레싱을 덧대고 대상자의 활력징후 관 찰
– 외과적 중재가 필요하면 환자를 수술실로 옮김
2) 감염
① 외상 즉시 또는 수술중이나 수술 후, 즉 개방상처 치유과정 동안 어느 때나 미생물의 침입으로 감염이 발생할 수 있음
② 상해(권총 및 칼로 인한 상처)로 인한 상처들은 거의 대부분 손상을 입을 때 오염됨
③ 장수술인 경우, 장관계에 있는 미생물로 인해 감염 가능성이 높음
(수술 후 감염은 대개 수술 2～11일 사이에 나타남)
3) 열개와 척출
① 열개(dehiscence)
– 봉합된 상처가 부분적으로나 전체적으로 파열된 것으로 대개 피부 밑 조직층들이 나 뉘어지는 복부상처에서 일어남
– 열개를 일으키는 위험요인 : 비만, 영양 불량, 다발성 손상, 봉합 실패, 과도한 기침, 구토 및 탈수 등
– 열개는 교원질이 상처에 많이 축적되기 전인 수술 후 4～5일에 발생하기 쉬움
– 상처드레싱에 장액 혈액성 분비물이 증가하면 열개가 일어나고 있음을 의미
– 기침이나 재채기 등과 같은 갑작스런 긴장으로 열 개가 발생할 수 있는데, 이때 대상 자들은 흔히‘뭔가 빠져나갔다’라 는 느낌을 갖음
② 척출(evsceration) : 절개부위를 통하여 내장이 돌출되어 나오는 것
③ 열개와 척출이 발생하면 재빨리 생리식염수에 적신 커다란 멸균드레싱으로 상처를지지 해야하며 또는 무릎을 구부리게 하여 절개부위가 당겨지지 않도록 하고 즉각적인 복구 수술을 할 수 있도록 의사에게 알려야 함
6. 상처치유과정에 합병증예방을 위한 간호
1) 전반적인 합병증 예방 간호
① 적절한 영양분 섭취
② 구토, 복부팽만, 심한 기침등을 막는 간호 실시함
2) 감염 방지
① 외과적 상처 간호 전 후에 손 씻음
② 멸균 장갑을 끼거나 멸균 겸자를 사용한 경우에만 열린 외과적 상처를 만짐
③ 드레싱이 젖었을 때 상처 위의 드레싱 제거하거나 바꿈
④ 감염되었거나 감염 가능성이 있는 상처로부터의 배액 검사
3) 에이즈의 원인이 되는 면역 결핍 바이러스의 전파 막기
① 오염된 혈액과 체액, 점막이나 피부 만질 때, 혈액이나 체액이 묻은 표면에 손댈 때 장갑 착용
② 혈액이나 체액으로 오염되었다면 장갑 벗은 후 깨끗이 손 씻음
③ 주사 바늘, 날카로운 도구에 상처 입지 않도록 주의함
④ 개방 상처나 삼출성 병소나 피부염이 있는 간호사는 직접적인 환자 간호 하지 않음
⑤ 혈액이나 체액이 튈 수 있으므로 장갑, 마스크, 보안경 착용함
7. 상처단계에 따른 관리방법 적용
– RYB 시스템을 이용
① 붉은 색 상처 : 조직재생이 거의 완성 단계에 있음. 상처를 보호
-중재 방법 : 무독성 용액으로 부드럽게 소독
마른 거즈나 wet-to-dry 드레싱 사용 금지
국소 항균 연고 도포
투명 필름, 하이콜로이드 드레싱 적용
가능한 자주 드레싱 교환하기
② 노란색 상처 : 화농성 배액을 동반하는 액체 또는 반액체성 부육을 특징
-중재 방법 : wet-to-damp 드레싱, 상처 세척, 삼출물 흡수를 위한 포화 비접착성
하이드로젤 드레싱이나 흡수성 드레싱을 사용
③ 검은색 상처 : 두꺼운 괴사 조직이나 가피로 덮여 있음
-중재 방법 : 변연절제가 필요
괴사조직 제거 방법으로는 날카로운 기구 사용, 기계적 방법, 화학적 방법
자기 분해
8. Gauze Dressing의 목적과 방법
1) dry-to-dry
(1) 목적 : 상처보호, 개방성이나 배액중인 상처인 경우, 괴사된 상처 부스러기와 삼출물 은 가제층 틈 사이에 달라 붙어서 드레싱이 제거될 때와 같이 제거 됨
(2) 특징 : 상처표면 위에 넓은 면포 가제가 있고 그 위에 건조한 흡수성의 면사나 테크론을 덮은 드레싱
2) wet-to-dry
(1) 목적 : 괴사성 부스러기는 용액에 의해 부드러워지고 마르면서 망사 가제에 달라 붙어 드레싱이 제거될 때 함께 제거됨. 습기는 점성의 삼출물을 희석시킴. 화농성 욕창, 정맥류 궤양에 사용
(2) 특징 : 상처표면 위에 생리식염수나 소독액에 적신 넓은 면포 가제층을 덮고 그 위에 건 조한 외부 드레싱을 덮음
3) wet-to-damp
(1) 목적 : 가제가 제거될 때 상처부스러기가 제거 됨
(2) 특징 : wet-to-dry드레싱의 변성인 이 드레싱은 완전히 마르기 전에 제거 됨
4) wet-to-wet
(1) 목적 : 상처 표면은 계속적으로 씻겨짐. 습기는 점성의 삼출물을 희석시킴
(2) 특징 : 상처 표면 위에 소독액으로 적신 넓은 면포 가제층을 덮고 그 위에 같은 용액 을 적신 흡수성 드레싱을 덮음
9. 상처간호에 따른 적절한 드레싱 적용법
: RYB 시스템을 이용한 드레싱
① 상처치유를 촉진하기 위해서는 상처를 깨끗이 하는 것이 가장 중요하고 괴사조직을 제 거하고, 상처내 사강을 제거하며 상처를 보호하는 것이 필요
② RYB system(Red-Yellow-Black system)을 활용: 개방상처를 색깔에 따라 분류하는 것 으로 (붉은 색, 노란색, 검은 색 등), 붉은 색은 보호가, 노란색은 세척이, 검은 색은 이 물질이나 괴사의 제거가 필요함을 나타냄
⑴ 붉은 색 상처
① 조직재생이 거의 완성단계에 있음을 나타냄
② 조직재생에 방해가 되는 요인으로부터 상처를 보호
③ 간호사가 수행해야할 중재-무독성 용액으로 부드럽게 소독
-마른 거즈나 wet-to-dry 드레싱 사용 금지
-국소 항균 연고 도포
-투명필름, 하이콜로이드 드레싱 적용
-가능한 자주 드레싱 교환하기
⑵ 노란색 상처
① 화농성 배액을 동반하는 액체 또는 반액체성 부육을 특징으로 함
② 간호사는 이를 세척하여 생존이 불가능한 조직을 제거
③ wet-to-damp 드레싱, 상처세척, 삼출물 흡수를 위한 포화 비접착성, 하이드로젤 드레 싱이나 흡수성 드레상 사용
④ 세균성장을 최소화하기 위해 의사와 국소 항균제 사용 여부에 관해 상의
⑶ 검은색 상처
① 두꺼운 괴사 조직이나 가피로 덮여 있음
② 변연절제(괴사조직 제거)가 필요
③ 괴사조직은 병원균의 성장을 도와주고 세포가 재상피화 과정을 위해 이동하는 것을 예 방하며, 염증 반응을 지속시키고 육아조직의 형성을 방해하므로 상처가 치유되기 전에 생존이 불가능한 조직을 제거해 주어야 함
④ 괴사조직 제거 방법: 날카로운 기구 사용, 기계적 방법, 화학적 방법, 자기분해 등의 네 가지
-칼이나 가위 같은 기구를 이용하여 괴사조직을 제거하는 방법
-문지르기나 wet-to-damp 드레싱을 사용하는 기계적 방법
-교원질 분해 효소를 사용하는 화학적 방법
-신체내 효소에 의한 괴사조직 파괴작용을 이용하는 자기분해 방법 등
(자기 분해 방법은 다른 세 가지 방법에 비해 다소 오랜 시간이 걸리지만 작용이 매우 선택적이며 따라서 주위 조직에 대한 손 상도 가장 적음)
⑤ 괴사 조직이 제거되면 상처는 붉은 색을 띠다가 다시 노란색으로 됨
⑥ 상처가 한가지 이상의 색을 띠면 가장 심각한 증상을 나타내는 색의 치료를 먼저 하는 데, 즉 검은색, 노란색, 붉은 색을 순서로 치료함
10. 욕창의 발생 원리 및 드레싱 적용법
*욕창-계속적인 압력(신체를 누르는 힘)으로 인해 기저조직이 손상되어 발생한 병변으로 decubitus ulcers, pressure sores, bedsores, distortion sores으로 쓰임
1)욕창의 발생 원인
① 국소허혈, 즉 조직으로 가는 혈액공급이 부족해서 발생
② 조직이 침대와 뼈 돌출 부위간은 두 개의 딱딱한 표면 사이에 위치하게 되면 혈액이 조직으로 갈 수 없으므로 조직에 산소와 영양분이 부족하게 되고, 신체대사 노폐물이 세포내에 쌓여 조직괴사가 일어남
(지속적인 압력은 작은 혈관을 손상시키기도 함)
③ 뼈 돌출부위에 주로 발생
④ 반응성 출혈-피부를 누르면 혈액이 없는 것처럼 피부가 창백해지고 압력을 풀면 그 부위가 홍조를 띄게 되는 것
-욕창을 위한 신체의 방어기전
-홍조를 띄는 원인: 혈관확장, 즉 혈액공급이 감소된 것을 보상하기 위해 혈액이 해당 부위로 더 많이 몰리기 때문
-혈액공급이 차단되 시간의 1/2～2/3 정도 지속, 그 때 발적이 사라지지 않으면 이미 조직손상이 발생했다는 증거
⑤ 압력 이외에 욕창발생에 관계하는 요소
-마찰과 응전력
-마찰: 피부 표면에 작용하는 힘
(이불을 피부에 문지를 경우 마찰 발생, 마찰은 피부를 마모시키고, 표면 층을 제거하여 피부를 손상받기 쉬운 상태로 만듦)
-응전력: 마찰과 압력이 합해진 형태
(대상자가 파울러 체위를 취할 때 잘 발생, 이 체위에서 대상자의 몸이 침대 의 발치 쪽으로 미끄러지게 되고 천골과 심부조직도 또한 같은 방향으로 미 끄러 지게 되는데 반하여, 천골 위 피부는 이불과의 접착력으로 인해 잘 움 직이지 않는 경향이 있음, 이 경우 움직이지 않으려는 피부와 표면층 조직, 그리고 아래로 움직이려는 심부조직이 만나는 곳에서 응전력이 발생하게 되 어 이 부위의 혈관과 조직에 손상을 줌)
2) 욕창의 위험요인
-욕창발생의 위험요인에는 부동 및 비활동, 부적절한 영양, 실금/실변, 의식수준 저하, 감 각 저하, 고열 및 고령 등(p.512 표 21-6 참고)
⑴ 부동
① 압력이 욕창 발생의 주요 원인이기는 하나 부동 및 비활동도 중요한 원인
② 부동-개인이 가진 운동능력 및 운동량이 감소된 상태
③ 정상적인 사람은 신체의 한 부위에 압력이 가해져 불편한 느낌이 들면 체위를 바꾸지 만, 마비 대상자나 극심하게 허약 상태 및 부동 등으로 운동성이 감소된 대상자는 스 스로 압력을 제거하는 능력이 없으므로 지속적인 압력을 받게 됨
⑵ 부적절한 영양
① 일반적으로 부적절한 영양상태가 지속되면 체중감소, 근육 위축 및 피하지방 감소 등 의 현상이 나타나 피부와 뼈 사이의 완충지대가 감소하게 되고 따라서 욕창 발생 가 능성이 높아짐
② 구체적으로 단백질, 탄수화물, 수분, 비타민 C가 부족하면 욕창발생 가능성이 커짐
③ 단백질 섭취 부족, 과도한 단백질 손실 등으로 저단백혈증이 되면 부종 발생->모세 혈관과 세포 사이의 거리가 멸어져 조직에 영양분과 산소 공급이 지연되고 대사 물질 이 축적되어 탄력성과 활력을 잃게 됨->욕창 발생 가능성 높아짐
⑶ 요/변실금
① 요/변실금으로 생긴 습기는 피부연화(지속적으로 피부가 젖어서 조직이 부드러워 지 는 것)를 촉진하여 표피를 쉽게 손상시킴
② 대변내의 소화효소도 피부의 표피박리 현상을 일으킴
③ 분비물이나 배설물은 피부를 자극하고 미생물들을 번식시켜서 피부통합성을 파괴하고 감염을 일으킴
⑷ 의식수준 저하
① 무의식 환자나 진정제를 다량 투여받은 환자와 같이 지각능력이 저하된 사람은 지속 적인 압력으로 인한 통증을 지각하거나 이에 대처하는 능력이 떨어져 욕창발생 가능 성이 높음
⑸ 감각저하
① 마비나 산경계 질병을 가진 사람은 감각이 소실되어 순환장애의 증상이 아리고 얼얼 한 느낌과 온냉감각을 잃게 되어 욕창에 대처하지 못하므로 욕창발생의 가능성이 높 음
⑹ 고열
① 신체 열 시 역시 욕창 발생의 중요한 원인
② 체온이 올라가면 신진대사가 활발해져 세포의 산소요구량이 많아지게 되는데, 압력이 가해진 부위는 이미 산소가 부족한 상태여서 더욱 많은 산소를 요구하게 됨
③ 체온상승을 동반한 심한 감염은 조직 압박에 대응하는 신체의 능력에 부정적인 영향 을 미치게 됨
⑺ 고령
-노화과정은 피부 및 지지조직에 여러 가지 변화를 가져와 노인 대상자는 다음과 간이 장애를 경험하기 쉬움
① 신체 조직이 감소한다.
② 표피증이 얇아진다.
③ 진피의 콜라겐 섬유 변화로 인한 피부 탄력성 및 강도가 감소한다.
④ 피지선 분비의 기능저하로 인한 건조증이 발생한다.
⑤ 압각, 촉각 감수기인 피부 말단 기관의 감소로 인한 지각능력이 저하된다.
⑻ 기타요인
-잘못된 들어올리기, 부적절한 체위, 같은 부위에 반복되는 주사, 딱딱한 지지면, 부적절 한 압력 제거 기구의 사용 등
3) 욕창의 발생단계
-관찰 가능한 조직손상을 기준으로 분류한 욕창의 발생단계
① 1단계: 피부손상이 없고 지속적인 발적이 있다.
② 2단계: 표피, 때로는 진피까지 침범하는 부분적 피부 손실, 궤양은 표재성이며 찰과상, 수포또는 얕은 구릉을 보인다.
③ 3단계: 심부조직 손실. 피하조직의 손상이나 괴사가 있으며, 욕창의 저부에서 근막이 보이나 근막을 통과하지는 않는다. 주변조직까지 침범하거나 침범하지 않은 깊 은 구릉이 있다.
④ 4단계: 근육, 뼈, 건 및 관절활액낭과 같은지지조직의 손상 및 조직괴사를 동반한 심 부조족 손상. 공동통로가 있다.
11. 욕창발생의 예방법
-간호사는 욕창발생을 감쇠시키기 위해 피부통합성을 유지할 수 있는 여러 가지 방법을 이용하고, 대상자와 간호제공자에게 욕창발생을 예방하는 방법에 대해 교육해야 함(p.514 표 21-7 참고)
1) 영양공급
① 열량, 단백질 및 철분섭취 부족은 욕창을 발생시킬 수 있으므로, 영양상태가 불량한 대 상자에게는 영양보충제를 투여
② 욕창 예방을 위한 식이는 앞서 설명한 상처치유를 위한 식이요법과 같음
2) 피부위생 유지
① 대상자의 피부는 대소변, 땀, k자극적인 물질, 목욕 후의 습기, 비누, 알코올 등으로 인 한 자극이 없도록 건조하게 유지
② 대상자를 목욕시킬 때-대상자에게 가해지는 마찰과 힘을 최소화하며, 자극이 없는 세 정제를 사용하여 피부의 자연 방어력을 파괴하지 않도록 함
-피부를 과도하게 건조시키고 자극을 줄 수 있는 뜨거운 물을 사용하지 말아야 함
-피부가 건조할 때에는 건성용 로션을 발라줌
③ 뼈 돌출 부위의 마사지는 심부조직에 손상을 줄 수 있으므로 실시하지 않음
3) 피부 외상 방지
① 대상자를 앉히거나 누일 때에는 부드럽고 단단하며 주름이 없는 곳일 이용해야 피부 외상을 방지할 수 있음
② 마찰과 응전력에 의한 손상을 방지하기 위해서 대상자가 움직이거나 체위를 변경할 때 적절한 방법을 적용 함-침대나 의자 위에 옥수수 전분을 뿌리거나 피부에 투명 드레 싱과 같은 보호 필름을 사용하면 마찰에 의한 손상을 예방할 수 있음
③ 침대에서만 지내는 대상자의 경우
-침대 머리 각도를 30˚이하로 하면 응전력으로 인한 피부손상을 줄일 수 있음
(단 호흡기 질환이 있는대상자의 경우에는 파울러 체위가 호흡에 도움을 줌)
-침대 머리가 높아지면 피부 표면은 침대에서 미끄러지지 않으려는데 반해, 심건막이 나 골격은 아래로 미끄로지려 하기 때문에 천골주위 혈관이 비틀어져 허혈성 괴사가 올 수 있음
(욕창을 방지하려면 대상자는 15～30분마다 체위를 조금씩 변경하여 한곳에 압력이 지속되지 않도록 하는 것이 좋으며 운동이나 보행으로 혈액순환을 증진시키도록 함)
④ 간호사가 대상자의 체위변경을 도울 때에는 트라페즈 같은 기구를 사용하여 대상자 몸 의 일부가 침대에 끌리지 않도록 해야 찰과상과 같은 조직손상을 방지 할 수 있음
⑤ 침대에서만 생활하는 대상자의 경우
-특수 침요를 사용하는 경우라 할 지라도 2시간마다 체위변경을 해주어야 함
-가능한 체위로는 앙와위, 복위, 좌/우 측위, 좌/우 심스 체위 등 여섯 가지가 있으며, 대상자를 측위로 누일 때에는 30˚각도가 대전자의 욕창을 방지하는데 도움이 됨
-체위변경 계획은 서면으로 작성하도록 함
4)지지 기구 제공
⑴ 침대에서만 생활하는 대상자의 경우
① 뼈 돌출 부위의 피부손상을 방지하기 위해 고안된 특수한 기구를 사용
-표준 침대매트리스 위에 놓는 오버레이 매트리스(계란형 매트리스 등), 푠준 매트리 스 대산 사용하는 포말과 젤이 혼합된 대체 매트리스, 병원에서 일반 침대 대신 사용 하는 특수 침대 등이 있음(p.515 표 21-8 참고)
② 특수 침대 사용
-압력을 줄이고 마찰과 응전력을 감소시켜 욕창 예방에 도움이 됨
-high air loss(HAL) bed, low air lpss(LAL) bed, 부동환자를 위한 kinetic 침대 (RotoRest, 부동으로 인한 영향을 감소시킬 수 있도록 지속적인 수동운동과 진동 치 료를 제공함)
⑵ 대상자가 주로 의자에서 생활하는 경우
① 포말, 젤, 공기 등으로 만든 베개를 사용
② 한 부위에만 압력이 집중되지 않도록 세심한 주의
③ 침대에 누워있는 대상자의 발꿈치를 보호하기 위해서는 베개 등을 사용할 수 있는데 도넛 모양의 기구는 사용하지 말아야 함
5) 대상자교육
-대상자와 간호제공자는 욕창예방을 위해 다음 사항을 알고 있어야 함
① 욕창발생 원인
② 피부를 깨끗하고 건강하게 유지하고 분비물이나 배설물로부터 보호하기 위한 피부간 호 계획
③ 정확한 활동수준을 유지 및 증진의 중요성
④ 마사지, 도넛 모양 기구, 열 램프 사용 금지
⑤ 피부에 발적, 수포 형성, 벗겨짐 등 이상이 있을 경우에는 즉시 의사에게 알림
*욕창 치료
① 욕창은 여러 가지 변수(위험 요인, 욕창 종류, 장애 정도 등)에 따라 양상을 달리 하고 이에 대한 치료법 또한 다양하여 간호사는 욕창에 대해 세심한 주의를 기울여야 함
② 욕창의 합병증으로 가장 심각한 것: 감염
(욕창을 치료할 때 간호사는 해당 기관의 지침이나 의사의 처방을 준수해야 함)
③ 욕창치료 지침
․욕창부위에 직접적인 압박을 피한다. 두 시간마다 체위를 변경시킨다. 체위변경표를 작 성하고 수행 내용을 대상자 차트에 기록한다.
․욕창부위를 매일 세척한다. 세척 방법은 욕창의 정도, 기관의 지침에 따라 달리한다.
․외과적 무균술을 사용하여 욕창을 세척하고 드레싱한다. 혈관을 수축시켜 혈액 흐름을 감소시키는 알코올 같은 소독약은 사용하지 않는다.
․욕창이 감염되면 배액표본을 채집하여 소독약에 대한 민감성을 알아본다.
․대상자가 욕창 부위의 압력을 감소하지 못하는 상황이면 계란형 매트리스와 같은 압력 감소 기구를 사용한다.
․압력을 감소시키기 위해 대상자가 조금이라도 움직이도록 교육한다.
․대상자의 활동능력에 맞는 관절운동을 실시한다.
<욕창 드레싱 방법>
드레싱 작용기전 단계 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ․마른 거즈 ․상처 표면에서 배액을 흡수한다. X X O O ․모이스트 거즈 ․상처배액을 흡수하고 상처의 습도를 유지해준다. X X ? ? ․moist-to-dry거즈 ․괴사조직을 제거하나 새 육아조직도 제거할 수 있다. X X X X ․투명 접착 드레싱 ․장액성 삼출물이 흐르는 것을 막고 상처에 습도를 유지시켜 준다. O O ? X ․하이드로콜로이드 드레싱 ․상처액과 반응하여 부드러운 젤을 형성함으로서 육아조직과 상피조직의 형성을 돕는다. O O ? X ․폴리우레탄 포말 드레싱 ․삼출물을 흡수하고 상처에 습도를 유지시켜 준다. X O ? X ․흡수성 드레싱 ․상처에 습도를 유지시켜 주면서 삼출물과 괴사된 조직편을 흡수한다. X X O ? ․하이드로 젤 ․상처주위의 습도를 유지시켜 준다. X O O X
A+ 부종과 관련된 피부 손상 위험성 Risk for Impaired Skin Integrity
소개글 [A+]부종과 관련된 피부 손상 위험성(Risk for Impaired Skin Integrity)에 대한 자료입니다.
목차 1. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
2. 간호진단
3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표
4. 간호중재
5. 이론적 근거
6. 평가
1) 단기목표
2) 장기목표
본문내용 1. 간호사정
< 주관적 자료 >
(1) “온몸이 팅팅 부었어. ”
(2) “몸이 무거워… 특히 다리가 무거운 거 같아. ”
< 객관적 자료 >
(1) 전신 부종 관찰되며 특히 하지에 심하고 요흔성 부종(pitting edema) 있음: grade 2+
(2) 지속적인 체중의 증가를 보임: 4일 동안 3.41kg 증가함.
6/15 BW 53.72kg → 6/17 BW 56.48kg → 6/19 BW 57.13kg
(3) I&O 불균형 관찰됨: 현저한 output의 감소가 나타남.
6/16: 2300/1700 6/17: 1750/1300
6/18: 1800/1250 6/19: 2200/1450
2. 간호진단
#. 부종과 관련된 피부 손상 위험성(Risk for Impaired Skin Integrity)
⇒ NANDA정의: At risk for skin being adversely altered.
: 피부의 표피 또는 진피의 손상이 발생할 가능성이 증가한 상태를 말한다.
3. 간호목표
< 단기목표 >
① 3일 안에 대상자의 부종이 감소하였다는 근거를 발견할 수 있을 것이다.
② 1주일 동안 피부 손상이 발생하지 않을 것이다.
③ 교육 후 대상자는 부종 완화를 위한 방법 2가지를 말할 것이다.
④ 교육 후 대상자는 부종 완화 방법을 1가지 이상 스스로 수행하는 모습을 보일 것이다.
< 장기목표 >
① 8일 안에 요흔성 부종이 grade 2+에서 1+로 감소할 것이다.
② 대상자는 입원기간 동안 부종으로 인한 피부 손상이 발생하지 않을 것이다.
참고문헌 성인간호학 상, 하(2018)/ 현문사/ 황옥남 외
기본간호학 1, 2(2018)/ 현문사/ 양선희 외
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용(2016)/ JMK
나이팅게일핸드북(2016)/ 대한남자간호학교수협의회 편저/ 포널스
Sparks and Taylor’s Nursing Diagnosis pocket guide 3rd edition(2017)/ Linda Phelps
Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care(2013)/ ELSEVIER
Nursing Care Plans. 9th Edition(2014)/ Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr/ F.A DAVIS COMPANY
약학정보원 http://www.health.kr/
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