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심근 경색 심전도
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심근 경색 심전도
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질병관리청 국가건강정보포털-급성 심근경색증
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급성 심근경색증
협심증과 심근경색증 감별법
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협심증과 심근경색증 감별법
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심전도만 믿다가 ‘낭패’… 협심증·심근경색 못 잡는다
심전도만 믿다가 ‘낭패’… 협심증·심근경색 못 잡는다 한희준 헬스조선 기자 가 –
가 +
고위험군 추가 검사를
▲ 심전도 검사로는 심장질환을 정확히 찾아내는 데 한계가 있다./클립아트코리아
심장이 건강한지 확인하기 위한 기본 검사로 보통 심전도 검사를 실시한다. 심전도 검사란 피부에 전극을 부착해 전기 신호를 받아 심장 박동 리듬을 그래프처럼 표시해주는 검사법으로, 심장 기능을 평가한다. 하지만 심전도 검사상 건강하다는 결과가 나오더라도 협심증·부정맥 같은 심장질환이 없다고 안심해선 안 된다.
◇ 협심증 환자 절반 이상이 심전도는 ‘정상’
심전도 검사는 사실 심장 문제를 제대로 걸러내지 못 한다는 지적을 꾸준히 받아 왔다. 대한가정의학회지에는 ‘스크리닝 효과가 정확하지 않은 검사 항목이 있는데, 심전도가 그 중 하나’라는 내용의 논문이 실린 적이 있다. 협심증이 의심되는 8176명을 분석했더니 절반 정도가 심전도 검사 결과는 정상이었다는 영국의 연구결과도 있다. 서울아산병원 심장내과 이승환 교수는 “심전도는 질병을 확정적으로 진단하기 위한 검사가 아니라 선별검사에 해당한다”며 “심전도로 심장질환을 정확히 찾아내기엔 한계가 있다”고 말했다.
돌연사로 이어지는 심근경색은 동맥경화로 인해 혈관이 30~40% 정도 좁아져 있다가, 동맥경화반(plaque)이 파열되면서 갑자기 혈전이 발생해 혈관이 막히는 질환이다. 오늘 심전도 검사가 정상으로 나왔다 하더라도 바로 내일 심근경색이 발생할 수 있는 것이다. 심장혈관이 완전히 막히지 않는 한 심장 전기 신호에는 변화가 없다. 심전도로 아주 심각한 상태를 걸러내는 효과 이상은 기대하기 어렵다. 부정맥을 진단하는 데에도 한계가 있다. 심장 리듬에 이상이 있을 때에 딱 맞춰 심전도를 찍는다면 진단이 가능하지만, 대부분 부정맥 환자는 심장 리듬 이상이 비정기적으로 드물게 나타나서 심전도 검사를 받을 땐 정상으로 나오는 경우가 허다하다. 서울대병원 심장내과 조현재 교수는 “협심증 환자의 절반 이상은 심전도 검사 결과가 정상으로 나온다”며 “보통 누워서 검사를 시행하는데, 이렇게 안정적인 상태에서는 혈관이 90% 이상 좁아지지 않은 이상 문제가 발견되지 않는다”고 말했다.
◇ 호흡곤란 있으면 초음파, 흉통 땐 운동부하 검사를
심전도의 한계를 보완하려면 어떻게 해야 할까. 먼저, 증상이 있는 사람은 심장내과 진료를 받기를 권한다. 상황에 따라 다르지만, 호흡곤란이 있으면 보통 협심증·심장 기능 이상·판막 이상을 의심할 수 있다. 이땐 심장초음파 검사를 받으면 된다. 만약 흉통이 있다면 허혈성심질환 가능성이 있으므로 운동부하 심전도 검사, 심장 CT, 심혈관조영술 등을 받는 게 좋다. 이승환 교수는 “증상이 없더라도 협심증 고위험군이라면 심장 혈관의 칼슘 수치를 측정하는 CT 검사를 받아보라”고 말했다. 고위험군은 ▲고지혈증·고혈압·당뇨병 등이 있거나 ▲심장질환 가족력이 있거나 ▲흡연하거나 ▲다른 혈관 부위에 질병이 있는 사람 등이며, 이 검사에서 점수가 높게 나오면 추가로 정밀 검사를 실시한다.
또, 심전도 검사에서 이전의 심전도와 달라진 부분이 있어도 추가 검사를 받아보는 게 좋다. 이 교수는 “건강검진 때 검사 결과만 듣기 보다는 심전도(심박동 리듬이 그려진 종이)를 보관했다가 다음 검사 때 비교해보라”고 말했다.
질병관리청 국가건강정보포털-급성 심근경색증
1. 원인
1) 동맥경화반 파열과 혈전 형성
급성 심근경색증의 가장 근본적인 원인은 동맥경화증이며, 가장 흔한 발생원리는 관상동맥의 동맥경화반이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전(피 덩어리)에 의해 관상동맥이 완전히 막히면서 심근의 괴사가 일어나는 것입니다.
2) 기타
관상동맥 수축(연축), 관상동맥 색전증, 관상동맥 박리증(찢어짐) 등이 급성 심근 경색증을 유발할 수 있습니다.
급성 심근 경색증의 병태생리
2. 동맥경화증
동맥경화증이란, 혈관의 벽에 콜레스테롤이 침착되어 혈관 내부의 지름(내경)을 좁게 만들며, 좁아진 혈관으로 인해 혈류에 장애를 초래하는 혈관질환입니다. 심장의 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥에 동맥경화(증)가 생겨 점점 커지게 되면 혈관이 좁아져 혈류 장애를 일으켜 협심증을 야기하고, 완전히 막히게 되면 심근 경색증을 초래하게 됩니다.
1) 동맥경화증의 진행단계
동맥경화증의 진행단계로는 최초에 정상혈관에 콜레스테롤이 침착되면서 혈관내막이 두꺼워진 상태를 초기 병변상태라고 합니다.
이후 좀 더 진행되면 대식 거품세포 내에 지질들이 거품을 만들며, 내막이 쌓여 상당히 두꺼워진 상태로 진행되는데 이때를 지방줄무늬 병변이라고 합니다.
동맥경화증상이 조금 더 진행된 상태를 섬유화 죽상종이라 하는데, 이때는 침착된 혈관의 중심에 지질이 뭉치고 모여 크기가 큰 지질의 핵심을 형성하게 되며, 지질을 중심으로 혈관평활근육 세포들이 증식하여 섬유성 뚜껑을 형성한 상태로 섬유화 죽상종이라고 합니다.
이후로는 매우 복합적인 병변증상이 나타나며, 섬유성 뚜껑이 균열되거나 파열되어 혈관 내 혈전이 생기며, 매우 심각하게 진행될 경우 완전한 폐쇄로 급성 심근경색증이 발생하며, 부분적으로 혈관이 막히게 된 경우를 불안정 협심증이라고 합니다.
이때 치료를 진행하여 혈전을 제거하고 섬유성 뚜껑을 치유하면 섬유화 죽상종으로 회복단계에 들어가게 됩니다.
2) 동맥경화증의 위험인자
(1) 변경 불가능한 위험인자
˚ 나이 : 남자≥45세, 여자≥55세
남자≥45세, 여자≥55세 ˚ 성별 : 남자>여자
남자>여자 ˚ 인종 : 백인>황인종
백인>황인종 ˚ 가족력 : 조기 심장병 가족력(직계가족, 남자<55세, 여자<65세) (2) 변경 가능한 위험인자 ˚ 흡연 ˚ 고지혈증: 고 LDL 콜레스테롤혈증, 저 HDL 콜레스테롤혈증 고 LDL 콜레스테롤혈증, 저 HDL 콜레스테롤혈증 ˚ 고혈압 ˚ 당뇨병 ˚ 비만 ˚ 운동부족 ˚ 통풍 ˚ 폐경과 경구피임제 ˚ 성격형태(A형) ˚ 음주 ˚ 기타 : 만성 신부전환자, 종격동(종격)에 대한 방사선 치료, 스트레스등 동맥경화증의 위험인자는 상기에서 기술한 내용 외에도 우리가 알지 못하는 많은 인자들이 동맥경화증 및 심근 경색증의 발병에 관여할 것으로 생각합니다. 그러나 우리가 알고 있는 위험인자 중 변경 가능한 위험인자라도, 특히 흡연, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병은 주된 위험인자로 철저히 관리하여 심근 경색증의 발생을 미리 예방하는 것이 무엇보다 중요하겠습니다. 3. 관상동맥 폐쇄(막힘) 후 심근 괴사(썩음)의 진행 동맥경화증이 매우 심하게 진행되어 관상동맥이 패쇄되면 심근경색이 발생하며 괴사가 진행됩니다. 관상동맥이 패쇄 되어 최초에 피가 부족하게 되어 허혈이 발생하며, 그로부터 2~3시간 이내에는 심근내막 중심부로부터 괴사가 진행되어 점차적으로 외막으로 진행됩니다. 관상동맥이 패쇄 후 24시간이 지나게 되면, 심근의 전체가 괴사가 진행되어 돌이킬수 없는 상태로 진행되게 됩니다. 최초 심근경색증이 발생한 후 20분이내 치료를 진행하여 혈액의 흐름이 다시 진행되면, 심근의 괴사로는 진행되지 않으므로 관상동맥의 패쇄 시간과 심근의 괴사 및 진행 상태는 일치한다고 할 수 있습니다. 일단 동맥경화로 인해 심근경색증이 발생하면 최단 시간 내에 혈액의 흐름을 원활히 하여 주는 것이 최소한의 피해를 방지하는 것입니다. 4. 급성 심근경색 후 좌심실 재형성 급성 심근경색증이 이미 발생한 경우에는 다시 혈관을 개통하더라도 심실의 크기와 모양 두께 등이 바뀌게 되어, 차후 합병증의 위험이 있습니다. 특히, 심근경색의 크기 및 압력, 막힌 부위와 범위가 차후 치료 및 진료에 커다란 영향을 미치게 됩니다. 아파트는 리모델링하면 새롭고 좋아지지만, 우리 심장은 어머니가 물려준 그대로의 모양이 피를 온몸으로 가장 효과적으로 뿜어낼 수 있습니다. 따라서, 심근 경색증 후 신속한 재관류 치료 및 적극적인 약물치료로 좌심실의 재형성을 최소화하는 것이 심장의 기능을 보존하고, 심근 경색증으로 인한 합병증을 예방하는데 가장 중요합니다.
협심증과 심근경색증 감별법
허혈성 심장 질환을 진단하기 위해서 첫 번째로 문진을 통해 전형적인 가슴 통증을 호소하는 환자 인지 파악한다. 두 번째, 전형적 가슴 통증 혹은 비전형적 가슴 통증을 호소하는 환자에게 심전도를 시행하여 ST 분절 상승 혹은 저하 및 T파 역전 발생 유무를 확인한다. 마지막으로 급성 관상동맥 증후군 가능성이 높은 환자는 심근 효소를 검사하여 불안정 협심증과 심근 경색증을 감별한다.
건강 보험 심사 평가원에 따르면 2017년까지 우리나라 협심증 및 심근 경색증은 지속적인 증가추세를 보이고 있다. 가슴 통증 발생 시 이에 대한 빠르고 정확한 진단은 적절한 치료로 이어져 좋은 예후를 가져 올 수 있다. 협심증 및 심근 경색증의 정의 및 쉽게 구분할 수 있는 방법에 대해 살펴보도록 하겠다.
1. 환자가 가슴 통증을 주소로 내원하였을 때 우선 문진을 통해서 허혈성 심장 질환 가능성에 대해 평가해야 한다.
(1) 가슴 통증 구분
가슴 통증은 크게 전형적 가슴 통증 (typical angina), 비전형적 가슴 통증 (atypicalchest pain) 및 비심인성 가슴 통증 (non cardiac chest pain) 으로 구분된다 .
① 흉골 아래 부위가 쥐어짜듯 아프고
② 통증이 운동이나 스트레스에 의해 유발 및 악화되며
③ 휴식 및니트로글리세린 설하정에 호전 되는지 평가해야 한다.
상기 사항이 모두 만족 하면 전형적 가슴 통증이라고 하고 두 가지만 해당되면 비전형적 가슴 통증이라고 한다. 세 가지 사항이 모두 만족하지 않으면 비심인성 가슴 통증으로 진단한다. 다만 고령, 여성, 당뇨나 만성 신장 질환 또는 치매가 기저 질환으로 있는경우는 비특이적인 증상을 호소하기 때문에 문진 시주의가 필요하다.
(2) 허혈성 심장 질환에서 안정형 협심증및 급성 관상동맥 증후군 구분
허혈성 심장 질환이 임상적으로 추정된다면 안정형 협심증인지 급성 관상동맥증후군인지 추가적인 감별을 해야 한다. 안정형 협심증은 Canadian Cardiovascular Society (CCS) grading ofangina pectoris class I (강하고 빠르며 지속적인 일상 활동을 할 때 흉통 발생시) 정도의 가슴 통증이 발생할 때 진단할 수 있다.
ST 분절 비상승 급성 관상동맥 증후군은
① 가슴 통증이 휴식 시 발생하고 20분 이상 지속되거나
② CCS grading ofangina pectoris class II (약간의 일상활동의 제한- 빠르게 일을 수행하거나날씨가 추울 때, 스트레스 발생 시) 또는III (명확한 일상 활동의 제한- 일반적인속도로 1-2 블록을 걸어갈 때 흉통 발생시) 이상의 새로운 가슴 흉통이 발생할때,
③ 최근 이전에 협심증 진단을 받은사람에서 증상이 더 자주 발생하거나 지속되며 낮은 역치에서 발생 시 진단할 수 있다.
(3) 죽상경화증의 진행 정도와 협심증및 심근경색 발생기전
(그림 1)은 죽상경화증의 진행 정도와 협심증 및 심근경색 발생 기전을 나타내었다. 4와 같이 섬유판(fibrous plaque)이 증가하여 내경이 75% 정도 좁아지면 임상적으로 안정형 협심증 증상이 나타나고80~85% 이상 좁아지면 불안정 협심증으로 진행한다. 5에서 섬유막 (fibrous cap) 이 얇아져 파열하게되면 지방 핵 (lipid core)이 노출되고 혈전이 형성되어 불안정 협심증 및 심근 경색증이 생기게 된다.
2. 심전도로 허혈성 심장 질환을 판단할때 ST 분절 변화 및 T파 역전 여부를 확인하는 것이 중요하다.
(1) 심전도에서 ST 분절 하강 및 상승의 발생 기전
심내막하 허혈 (subendocardial ischemia) 은 ST벡터가 심실의 안쪽을 향하게 되어 ST 분절 하강이 발생하게 되고 심외막 허혈이나 전근 침범 (epicardialor transmural injury) 의 경우 ST 벡터가 바깥쪽을향하게 되어 ST 분절이 상승하게 된다(그림 2-1).
J점에서 새로운 ST상승이 적어도 두 개 이상의 인접한 유도에서 확인될 때 ST 분절 상승 심근 경색증으로 판단한다. ST 분절 하강은 불안정형 협심증이나 ST 분절비상승 심근 경색증에서 관찰되고 ST분절 상승 심근경색증에서 거울상 변화로 관찰될 수 있다.
＊ ST 분절 상승
V2 및 V3를 제외한 모든 유도 : ≥0.1 mV 이상 ST 분절 상승 시
V2 및 V3 유도 : ≥ 0.2 mV (40세 이상 남성)
≥ 0.25 mV (40세 이하 남성 )
≥ 0.15 mV (여성)
(2) 전도에서 T파 역전의 의미
경색을 동반하거나 동반하지 않은 중증의 전벽 허혈의 경우 현저한 T파 역전이 흉부 유도에서 관찰될 수있다. 이 패턴을 Wellens T 파라고도 하며 보통 좌전하행 관상동맥 근위부 중증 협착에서 나타날 수 있다.
(그림 2-2)
3) 급성 전벽 심근경색 및 급성 후벽 심근경색발생 시 심전도에서 ST분절 상승 패턴
급성 전벽 심근경색의 경우 ST 분절 상승이 I, aVL및 흉부 유도에서 확인되며 거울상 변화 로 (reciprocal change) II, III, aVF 에서 ST 분절 하강이 관찰될 수있다. 급성 후벽 경색의 경우 ST 분절 상승이 II, III,aVF 에서 확인되며 거울상 변화로 V1에서 V3에서 ST분절 하강이 관찰될 수 있다(그림 2-3).
(4) ST 분절 상승이 관찰되는 질환
급성 심근 경색증 외에도 ST 분절 상승이 발생할수 있는 질환이 있기 때문에 이에 대한 주의가 필요하다. 대표적으로 급성 심막염, 심근염, 급성 폐색전증, 저체온증, 조기 재분극 등이 있다.
3. 급성 관상동맥 증후군이 의심될 때심근 효소 검사를 통해 불안정 협심증및 급성 심근 경색증을 구분할 수 있다.
(1) 심근 효소 상승 여부에 따른 불안정 협심증과급성 심근 경색증 구분
불안정 협심증은 심근 허혈은 있으나 심근 괴사가없는 상태이며 심근 경색증은 급성 심근 허혈과 함께 심근 괴사가 동반된 상태이다. 따라서 다음 5가지 사 항중 한 가지에 해당되며 고감도 심장 Troponin 수치가 정상 상한 범위 99% 이상일 때 심근 경색증으로진단한다.
1) 허혈의 증상이 있을 때
2) 12 유도 심전도에서 새로운 주요한 ST-T파 변화나 좌각차단이 확인될 때
3) 심전도에서 이상 Q파 (pathologic Q wave) 가 발생하였을 때
4) 영상 검사 상 생존 심근 소실이 확인되거나 국소벽 운동 장애를 보일 때
5) 관상동맥 조영술이나 부검 시에 관상동맥 내 혈전이 확인될 때
(2) 급성 심근 경색증 외 심근 효소 상승
심근 효소 상승은 급성 심근 경색증 외에도 발생할 수있어서 환자의 전반적인 상태 및 다른 검사 결과 소견을
참고해야 한다. 대표적인 것으로 패혈증 및 신장 기능장애, 뇌졸중 발생 시 Troponin 수치가 상승할 수 있다.
4. 안정형 협심증 및 급성 관상동맥증후군 진단을 위해 추가적인 검사를시행한다.
(1) 안정형 협심증 환자 및 불안정 협심증 저위험군에서 운동부하 심전도 검사, 도부타민 심초음파 검사, 아데노신 부하 핵의학 검사, 심장CT 검사 및 관상동맥 조영술
안정형 협심증 및 불안정 협심증의 저위험군인 경우 (그림 3) 에는 운동 가능성 여부, 안정 시 심전도 판독 가능성 여부를 고려하여 추가 검사를 시행한다.
운동 능력이 있는 경우에는 우선 운동부하 심전도 검사를 시행할 수 있다. 도부타민 심초음파 검사나 아데노신 부하 핵의학 검사는 운동 능력이 떨어지거나 좌각차단과 같이 심전도 판독이 어려운 경우에 고려할 수 있다. 그 외 허혈성 심장 질환 가능성이 낮거나 중등도 (pretest probability – lowto intermediate) 이면서 운동부하 검사를 시행하기 어려운 경우나 허혈성 심장 질환 가능성이 중등도(pretest probability – intermediate) 이면서 운동부하 검사를 시행할 수 있는 경우 심장 CT 검사를 해볼 수 있다.
① 앞선 결과들이나 (운동부하 심전도 검사, 도부타민 심초음파 검사, 아데노신 부하 핵의학검사, 심장 CT 검사) 환자가 호소하는 증상에서 높은위험도의 관상동맥 병변이 의심될 때,
② 심각한 심실 부정맥이 관찰될 때,
③ 좌주간지 관상동맥에 스텐트 삽입 기왕력이 있을 때에는 바로 관상동맥 조영술을 시행할 수 있다.
(2) 불안정 협심증/ ST 분절 비상승 심근 경색증의 중등/ 고위험군에서 관상동맥 조영술
GRACE risk score가 140 이상이거나 재검사한 Troponin 수치가 변화한 경우, 새로운 ST분절 하강이 관찰된 경우는 24시간 이내에 시행하는 조기 침습적 치료 전략 (early invasive strategy)을 고려한다. 당뇨가있거나 사구체 여과율 추정치가 ＜60mL/min/1.73m2인 경우, 심장 박출량이 40%이하로 감소한 경우, 이전에 관상동맥 우회술을 하거나 경피적 관상동맥 중재술을 6개월 이내에 한 경우, RACE risk score가 140 이하인 경우에는 24시간에서 72시간 사이에 지연 침습적 치료 전략 (delayed invasive strategy)을 시행한다.
ST 분절 상승 심근 경색증은 일차적 관상동맥 중재술을 (primary PCI) 시행한다.
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