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SDH 경막하 출혈 : Subdural Hemorrhage : 네이버 블로그
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경막하출혈
외상성 경막 하 출혈
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[따뜻한 진료실] 급성 vs 만성 경막하출혈 – 경북일보 – 굿데이 굿뉴스
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![[따뜻한 진료실] 급성 vs 만성 경막하출혈 - 경북일보 - 굿데이 굿뉴스](https://www.kyongbuk.co.kr/news/photo/202111/2087814_516074_315.jpg)
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정의 급성 경막하 출혈은 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사의의 경막하 공간(subdural space)에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태로서, 흔히 뇌 실질의 좌상(타박상)과 파열, 뇌내출혈을 동반한다.
증상 급성 경막하 출혈은 가장 심각한 형태의 두부 외상으로서 많은 경우에 의식장애가 동반된다. 응급실에 도착할 때 이미 혼수상태에 있는 경우도 볼 수 있다. 초기에는 인지 기능과 지남력(사물을 가리키거나 지적할 수 있는 능력)이 저하되어 의사소통이 잘 되지 않거나 자꾸 잠을 자려는 경향을 보이기도 한다. 출혈이 계속되고 뇌 부종(cerebral edema)이 생기면서 뇌압이 증가하면 환자의 의식이 급격하게 악화되면서 반신 마비, 동공 확대, 호흡곤란 등이 나타나고 환자는 완전한 혼수상태에 빠지게 된다.
출혈이 경미하고 뇌 실질의 손상이 없는 경우 환자의 의식상태가 양호하여 두통만 호소하는 경우도 있다.
원인 노인의 경우 낙상(落傷)에 의하여 주로 발생하며 젊은이들에서는 교통사고와 폭행에 의해 주로 발생한다. 영유아에서는 아동학대에 의한 폭행으로 발생하는 경우가 종종 있다. 머리에 대한 직접적인 충격과 함께 가속력에 의하여 회전 모멘텀(회전운동량)이 발생하는 경우, 뇌와 경막 사이를 이어주는 연결 혈관이 파열되어 발생하는 경우가 가장 많다. 심혈관계 질환이나 뇌혈관 질환 때문에 항응고제(anticoagulant)를 복용하는 경우 발생 빈도가 높고, 장기간 다량의 음주를 하는 경우 위험도가 증가한다.
관련신체기관 뇌
진단 젊은 사람이 오토바이 사고를 당하고 의식을 잃었거나 노인이 길 또는 계단에 쓰러져 있다가 발견되는 경우와 같은 사고의 정황을 이해하고 의심하는 것이 중요하다. 머리 부위에 상처나 혹이 있는 경우도 있으나, 겉으로 외상이 전혀 보이지 않는 경우도 많다.
흔히 의식장애를 동반하며 반 혼수나 혼수상태에 빠질 수 있으며 경련성 발작을 일으킬 수도 있다. 뇌 전산화 단층촬영(CT)을 통하여 정확한 진단을 하게 된다.
검사 뇌 전산화 단층촬영으로 급성 경막하 출혈을 진단하고 동시에 뇌 실질에 좌상(타박상), 열상(찢어짐), 뇌내출혈 등이 동반되어 있는지 확인할 수 있다. 또한 뇌 부종의 정도와 뇌가 압박을 받는 정도를 확인할 수 있으므로 환자의 상태를 이해하고 치료방침을 정하는데 매우 중요하다.
치료 환자의 의식이 저하되고 있으며 전산화 단층촬영에서 출혈량이 상당하여 뇌가 압박을 받는 소견이 보인다면 수술적 치료가 필요하다. 일반적으로 두개골과 경막을 열고 응고된 혈괴(血塊)를 제거하여 뇌에 대한 압박을 풀어주는 수술을 하며, 심한 경우 혈괴를 제거하더라도 뇌 부종이 계속 진행되어 뇌압이 올라가는 경우가 많으므로 인조 경막을 써서 경막을 여유있게 봉합하고 그 위에 두개골을 닫지 않고 피부만 봉합하여 압력을 줄여주는 감압술을 하기도 한다.
뇌 실질의 손상이 심하고 뇌 부종이 너무 심하여 조절되지 않을 때는 대뇌의 일부를 제거하여 뇌의 부피와 압력을 줄이는 뇌엽 절제수술(lobectomy)을 병행하기도 한다. 이 경우 수술 후에도 마취 상태를 유지하면서 뇌압을 낮추는 약물을 수일간 투여하기도 한다.
모든 방법을 다 사용하여도 뇌의 상태가 호전되지 않는 경우, 이미 뇌 손상이 치명적인 수준을 넘은 것이며 많은 경우 뇌사 상태로 진행하게 된다.
출혈량이 적고 환자의 의식상태가 양호한 경우에 한하여 관찰치료를 하기도 하며, 이 경우 환자의 의식상태와 뇌 전산화 단층촬영을 지속적으로 관찰한다.
급성 경막하 출혈의 예후는 뇌출혈 및 뇌 손상의 정도에 의하여 좌우되며, 수술 전에 의식수준이 나쁜 환자들에서는 매우 높은 사망률을 보이고 있다.
경과/합병증 증상의 진행이 완만하고 예후가 좋은 만성 경막하 출혈과 달리 급성 경막하 출혈은 매우 예후가 나쁘며 수술을 받더라도 진단받은 환자들의 60%가 사망한다고 알려져 있다. 생존하더라도 심한 신경기능 이상의 후유증이 남을 수 있다.
예방방법 노인(老人)의 낙상 주의
SDH 경막하 출혈 : Subdural Hemorrhage
1. 해부학
– 중추신경인 뇌와 척수는 3 겹의 막에 의해 싸여 있어 이를 총칭하여 뇌척수막 (meninges) 이라 한다 . 따라서 같은 뇌척수가이기지만 뇌를 싸고 있는 부분은 뇌막 또는 수막이라 하며 , 척수를 싸고 있는 부분은 척수막이라고 한다 . 3 겹의 막은 밖에서부터 경막 (dura mater), 지주막 (arachnoid), 연막 (pia mater) 순으로 되어 있고 뇌막과 척수막 사이에 3 겹은 모두 연속되어 있으며 동질의 것이다 .
– 경막 (dura mater)
: 뇌막 중 가장 바깥에 있으며 막으로서 매우 질기고 단단한 성질을 지니고 있으므로 중추신경을 전체로 감싸는 한편 머리뼈 속에서는 골막의 한 부분으로 작용하기도 한다 . 뇌경질막은 두 겹으로 이루어져 있는데 , 바깥층은 뼈막층이라하고 , 속층은 원래의 뇌척수막에 해당하는 것으로 뇌막층이라 한다 . 이 두 층은 대부분 서로 밀착되어 하나의 막으로 존재하지만 , 일부는 두 겹으로 분리되어 있고 이곳에 정맥의 일종인 경막 정맥동이 있다 . 또한 , 특정 부위에서는 뇌경질막의 양쪽 뇌막층이 서로 합쳐져 주름을 형성하여 뇌의 여러 부분을 구획화 하고 있다 . 그 중 대표적인 것이 좌우 대뇌반구 사이인 대뇌종렬에 뻗쳐있는 대뇌겸이고 , 이 밖에도 소뇌의 좌우 반구 사이에 잇는 소뇌겸 , 대뇌와 소뇌 사이에 있는 소뇌천막 등이 있다 .
2. 원인
– 가장 흔한 원인은 자동차와 오타바이에 의한 사고이다 . 자동차 사고는 전체 외상성 뇌손상의 50% 원인이 되며 낙상 , 폭행과 폭력 , 스포츠 관련 외상 순이며 , 알코올도 전체 외상의 원인에서 상당한 비율로 차지한다 . 질환율과 사망률은 남성에서 더 높으며 , 1~35 세 사이의 대상자에서 주요사망의 원인이 된다 . 뇌 손상에서 이때 타격을 받은 쪽의 뇌에 생기는 손상을 충격손상이라 하고 , 뇌의 반대편에 생긴 손상을 반충 충격손상이라고 부른다 . 뇌좌상이나 열상이 흔히 동반되며 측두엽 첨부에서 가장 흔하게 발견된다 .
3. 병태생리
– 신체의 반응에 기인하여 ICP 상승과 혈종이 형성된다 .
– 뇌는 저산소증으로 인해 국소 손상 , 출혈 , 그리고 순환장애에 대한 반응으로 부종이 나타나며 , 세포손상과 저산소증은 세포독성 부종을 유도하는 세포막의 투과력을 증가시킨다 . 손상된 모세혈관은 투과성이 높아져서 간질강으로 수분이 빠져나가고 , 수분누출은 ICP 상승에 기여하는 혈관성 부종을 초래한다 . 두부손상으로 인한 사망의 대부분은 뇌손상 자체 보다는 ICP 상승의 효과로 발생한다 .
– 경막하 출혈은 경막과 지주막하 공간에 혈액이 고인 것을 말하며 , 대부분 시상정맥동이 파열되어 나타나며 정맥혈이기 때문에 혈종은 느리게 형성된다 . 그러나 혈종은 뇌표면에 압력을 가하게 되고 혈종이 커지면 결국 뇌조직을 이동시킨다 . 경막하 출혈혈은 임상적 징후가 나타나는 시기에 따라 급성 , 아급성 , 만성으로 분류된다 .
4. 증상
– 경막하출혈
[따뜻한 진료실] 급성 vs 만성 경막하출혈
에스포항병원 신경외과 김해민 진료과장
병원에서 경막하출혈이란 진단 결과를 받은 두 사람이 있다.
1명은 약 3시간에 걸쳐 개두술을 통한 ‘혈종제거술’을 받았고, 다른 1명은 약 30분 정도의 상대적으로 짧은 시간에 걸쳐 혈종제거를 위한 ‘관 삽입술’을 받았다.
같은 병명임에도 불구하고, 완전히 다른 수술을 시행한 이유는 무엇일까.
뇌를 감싸고 있는 막 중 경막과 뇌 사이에 출혈이 발생한 질환을 경막하출혈 혹은 경막하혈종이라 부른다.
혈종의 크기가 커지면서 뇌를 압박하게 되면 의식 저하·근력 저하·두통 등의 증상이 나타난다.
앞서 말한 두 명의 환자 중 전자는 ‘급성’ 경막하출혈이다. 사고나 폭행 등의 두부 외상으로 인해 뇌혈관이 파열되며 갑자기 다량의 출혈이 발생해 뇌를 압박하는 상태로 신속한 혈종제거를 통한 감압이 필요하다.
교과서적으로는 출혈 발생 후 7일 이내라면 급성경막하출혈이라 명명하나 대부분 경우 한 두 시간 내지 1일 이내에 증상을 보인다.
후자는 ‘만성’ 경막하출혈이다. 문이나 바닥 등에 머리를 부딪치는 경미한 외상에도 출혈이 발생할 수 있다.
특히 노년 인구에서 흔히 발생하고, 뇌경색·심장질환 치료를 위한 항혈전제·항응고제를 복용하거나 간경화 등으로 인해 간 기능 저하가 있는 경우, 만성음주자로 지혈 기능의 저하가 있는 경우는 발생률이 높아진다.
지혈 기능의 이상이 있는 경우 작은 외상에도 급성 출혈이 발생할 수 있으나 대부분은 교통사고·추락·폭행 등의 큰 충격으로 인해 발생한다.
외상을 동반한 경우가 많으나 없는 경우도 있는 만큼 정확한 병력 청취와 검사가 필요하다.
급성의 경우 대부분 의식 저하를 동반하며, 그 진행속도가 빨라 적절한 조치가 빨리 이루어지지 않는다면 사망할 확률이 높고 치료를 받더라도 심각한 후유증이 남을 가능성이 높다.
경막하출혈 환자는 수술적 치료가 필요한 경우가 대부분이다. 개두술을 통해 혈종을 제거하고 손상당한 혈관을 지혈해주며, 뇌 손상 혹은 뇌부종이 심한 경우엔 두개골 절제술을 하거나 뇌엽절제술을 통해 압력을 낮춰줄 수도 있다.
다만 급성이라 하더라도 출혈량이 늘지 않고 경미한 경우 수술 없이 약물치료 하며 경과를 관찰하기도 한다.
급성과 달리 만성은 서서히 출혈량이 증가해 외상 후 수주 혹은 수개월 지난 후 증상을 호소하게 된다.
대부분 두통으로 병원을 방문하며, 구토나 오심, 심한 경우 근력 저하까지 동반된다.
노년층 환자는 노화로 인한 뇌 위축으로 상대적으로 두개강 내 공간이 넓어 증상이 발현되는 시간이 더 길어질 수 있고, 혼돈·기억장애 등으로 치매나 뇌졸중을 의심해 병원을 방문하기도 한다.
이 같은 경우에는 CT나 MRI를 통해 정확하고 빠른 진단이 가능하다. 출혈량이 적은 경우, 약물 치료하며 경과 관찰하기도 하지만 대부분 수술적 치료를 한다.
두개골에 작은 구멍을 만들어 관을 삽입, 천천히 고여있는 혈종을 제거한다.
대부분 외상으로 인해 발생하게 되므로 안전사고 발생과 예방에 주의를 기울여야 한다.
노년층이나 항응고제 혹은 항혈전제를 복용하는 경우, 간 기능 저하가 있는 경우에는 더욱 주의가 필요하다.
특히 장기간 음주를 하는 경우 간 기능 저하의 원인이 되고, 낙상·교통사고 등의 발생이 동반되는 경우가 많아 금주 혹은 절주가 필요하다.
고령화 시대, 노인 인구가 늘고 심뇌혈관질환의 증가로 항응고제·항혈전제의 사용이 늘어나며 경막하출혈, 특히 만성경막하출혈의 유병률이 증가하는 추세다. 앞서 말했던 증상이 있는 분 중에 위험인자를 가지고 있거나 수주 혹은 수개월 내에 외상 병력이 있다면 가까운 신경외과를 방문해 진료를 받아보길 권장한다.
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